食管胃靜脈曲張出血是肝硬化所致門靜脈高壓癥的主要癥狀之一，一旦發(fā)生，病情兇險，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。大約20%門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血患者在6周內(nèi)死亡，未經(jīng)治療的患者，遠(yuǎn)期再次出血的發(fā)生率高達(dá)60%,多數(shù)在首次出血后1-2年內(nèi)發(fā)生。因此，食管胃靜脈曲張出血的預(yù)防及治療是臨床研究的重點。目前，食管胃靜脈曲張的防止手段主要有藥物防止、內(nèi)鏡防止、介入診療及外科手術(shù)等。

    一、肝硬化食管胃靜脈曲張形成的預(yù)防

    對于新診斷的肝硬化患者，應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查明確有無靜脈曲張極其嚴(yán)重程度，并定期隨訪復(fù)查。建議無靜脈曲張肝硬化患者每2-3年行1次胃鏡檢查，有輕度靜脈曲張患者每1——2年行1次胃鏡檢查，有中、重度靜脈曲張的失代償期患者可每年胃鏡檢查1次。對于沒有靜脈曲張的患者主要針對肝硬化病因進行治療，以延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，該類患者無需預(yù)防性使用非選擇性β受體阻滯劑。1項多中心隨機對照試驗顯示，非選擇性β受體阻滯劑不僅不能預(yù)防肝硬化患者食管胃靜脈曲張的形成，還存在與服藥有關(guān)的不良反應(yīng)。

    二、食管胃靜脈曲張首次出血的預(yù)防（一級預(yù)防）1.肝硬化輕度靜脈曲張：如果出血風(fēng)險較大（肝硬化Child-Pugh分級為B/C級），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑；如果出血風(fēng)險不大（Child-PughA）使用非選擇性β受體阻滯劑的長期益處并未得到證實，但需重視對原發(fā)病的治療，如抗病毒和抗肝纖維化治療等。

    2.肝硬化中、重度靜脈曲張：對于肝硬化食管中重度靜脈曲張患者，如果出血風(fēng)險較大（Child-PughB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下套扎治療。如果出血風(fēng)險不大（Child-PughA或紅色征陰性）更傾向于使用非選擇性β受體阻滯劑，但對有β受體阻滯劑禁忌證或不耐受的患者，可以考慮內(nèi)鏡下套扎治療。對于胃靜脈曲張患者可使用非選擇性β受體阻滯劑進行預(yù)防出血。

    硝酸酯類藥物[單用和（或）β受體阻滯劑聯(lián)合使用]、分流手術(shù)及硬化治療不應(yīng)作為預(yù)防靜脈曲張首次出血的主要治療方法，其他諸如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等是否有降低門靜脈壓力/預(yù)防出血的作用尚待大規(guī)模臨床研究驗證。

    三、急性活動性出血的控制

    首次急性活動性出血平均發(fā)病率約為15%,控制急性活動性出血主要的治療措施包括：（1）血容量復(fù)蘇：復(fù)蘇的目的是維持組織灌注，應(yīng)謹(jǐn)慎地輸注濃縮紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白水平在70?80g/L之間，過度輸血或輸液有可能導(dǎo)致繼續(xù)或再發(fā)出血。（2）使用血管活性藥物：一旦懷疑有出血，應(yīng)當(dāng)立即使用血管活性藥物，至少在內(nèi)鏡檢查或治療30分鐘前開始并持續(xù)3——5天。（3）內(nèi)鏡下治療：內(nèi)鏡下套扎治療、硬化治療和組織粘合劑（氰基丙烯酸酯）的注射治療均可作為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。多項薈萃分析表明，內(nèi)鏡下硬化治療與血管活性藥物效果相似但有更多的不良反應(yīng)。因此，在活動性食管靜脈曲張出血時，首選套扎治療，但如果套扎有困難，也可使用硬化治療。若為胃靜脈曲張出血，由于曲張靜脈直徑大、血流速度快，硬化治療不能有效止血。因此，推薦組織粘合劑注射作為胃靜脈曲張出血的首選方法。

    （4）使用抗生素：抗生素可通過降低門脈壓促進止血，減少再出血及感染，提高止血率及生存率。推薦使用喹諾酮類，對重度肝硬化或?qū)︵Z酮耐藥患者，推薦頭孢曲松等抗生素。（5）氣囊壓迫：氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但再出血率高，應(yīng)與藥物聯(lián)合應(yīng)用或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法以及那些準(zhǔn)備進行確定治療[如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）]的臨時處理措施，最多使用24小時。（6）TIPS:在初次藥物和內(nèi)鏡治療之后，治療失敗的高危風(fēng)險患者（如Child-PughC級<14分或B級伴有活動性出血），早期TIPS治療較標(biāo)準(zhǔn)治療能顯著降低出血失敗控制率（出血控制失敗率）、再出血率及病死率。（7）其他：對難以控制的出血或者是盡管使用藥物、內(nèi)鏡治療仍復(fù)發(fā)的患者可采用外科手術(shù)治療。

    四、再出血的預(yù)防（二級預(yù)防）

    急性靜脈曲張出血停止后，再出血率的中位數(shù)為60%,病死率為33%.因此，一級預(yù)防（預(yù)防再出血）至關(guān)重要。一般一級預(yù)防在首次靜脈曲張出血6天后開始進行。β受體阻斷劑聯(lián)合套扎是肝硬化患者預(yù)防再出血首選方案。近幾年有學(xué)者提出套扎治療在食管曲張靜脈再次出血病死率和不良反應(yīng)均優(yōu)于硬化治療。

    預(yù)防再出血的主要措施包括：（1）非選擇性β受體阻斷劑聯(lián)合套扎治療：是肝硬化患者預(yù)防再出血首選的治療，其再出血率較單一治療低。（2）單純非選擇性β受體阻斷劑：適用于不能或不愿意接受內(nèi)鏡套扎治療的肝硬化患者再次出血預(yù)防。（3）單純內(nèi)鏡下治療：適用于有β受體阻斷劑禁忌證或不耐受患者，對于套扎操作困難的患者也可選用硬化治療。目前，部分學(xué)者認(rèn)同先套扎再硬化的序貫治療方案。（4）TIPS:內(nèi)鏡與藥物預(yù)防再出血失敗的患者采用帶聚四氟乙烯覆蓋支架的TIPS是首選方案。（5）外科分流術(shù)：如果不能使用TIPS,外科分流術(shù)是A和B級患者的一種替代選擇。（6）肝移植：對適合行肝移植的患者，在專門的移植中心進行，可提供良好的長期結(jié)果，TIPS可用作肝移植的橋梁。

    肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血在臨床上較為常見，是肝硬化患者主要致命因素之一。近幾年的研究證實了非選擇性β受體阻滯劑在預(yù)防食管胃靜脈曲張出血中的作用，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及螺內(nèi)酯等藥物降低門靜脈壓力的作用尚不確定，有待多中心隨機雙盲實驗進一步驗證。對于急性食管胄靜脈曲張出血可運用多種手段來控制出血，其中早期TIPS用來治療具有高危治療失敗風(fēng)險患者的觀點與以往有所不同，在BavenoV等國際會議上已得到了大多數(shù)專家的認(rèn)同。在肝硬化食管胃靜脈曲張急性出血得到控制后要根據(jù)患者身體狀況、經(jīng)濟條件及治療意愿等早期應(yīng)用藥物、內(nèi)鏡、介入和（或）外科治療等方法來預(yù)防再次出血的發(fā)生，以延緩肝硬化疾病的進展，改善肝硬化患者的預(yù)后。

    摘自：臨床內(nèi)科雜志2014年9月第31卷第9期

    武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科  陳明鍇  郝虎