對(duì)腦微出血的認(rèn)識(shí)始于20世紀(jì)90年代核磁共振梯度回波T2*（GRE T2*）序列的應(yīng)用。在GRE T2*及后續(xù)開(kāi)發(fā)的磁敏感加權(quán)序列的腦部影像中經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)一種小圓形、均勻一致的低信號(hào)改變，尸檢資料證實(shí)陳舊性出血是這種影像改變的病理基礎(chǔ)，局部沉積的含鐵血黃素產(chǎn)生順磁性效應(yīng)，使病變局部呈現(xiàn)低信號(hào)。除信號(hào)特征外，腦微出血的定義中強(qiáng)調(diào)出血灶的“微小”特征，但并無(wú)公認(rèn)一致的界定標(biāo)準(zhǔn)，病灶最大徑<5、<7及<10 mm是3種比較常用的標(biāo)準(zhǔn)。隨著GRET2*和磁敏感加權(quán)成像日益廣泛地得到應(yīng)用，腦微出血也成為近年來(lái)腦血管病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，相關(guān)研究涉及腦微出血的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和臨床意義等多個(gè)方面。其中腦微出血對(duì)抗栓治療安全性的影響是關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

    一、腦微出血的高發(fā)生率

    在荷蘭鹿特丹，60歲以上無(wú)癡呆的“健康老年人群”腦微出血的發(fā)生率達(dá)到24.4%,其中80歲以上人群中發(fā)生率為35.6%,在平均3.4年的隨訪中，腦微出血發(fā)生率增加至28%.華盛頓地區(qū)多種族的高齡老人（平均84.5歲）中發(fā)生率為27%.一項(xiàng)匯總分析的結(jié)果顯示，健康成人中腦微出血發(fā)生率為5%,在腦梗死和癥狀性腦出血的患者中腦微出血發(fā)生率更可高達(dá)33.5%和60.4%.

    二、腦微出血患者癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加

    當(dāng)患者被發(fā)現(xiàn)存在“無(wú)癥狀”的腦微出血時(shí)，對(duì)“癥狀性大出血”的擔(dān)憂往往成為患者本人和醫(yī)生的自然反應(yīng)，越來(lái)越多的研究也逐漸證實(shí)了這種擔(dān)憂的合理性。

    日本的一項(xiàng)研究中納入了2 102例沒(méi)有腦血管病史的“健康”老年人，在平均3.6年的隨訪中，有腦微出血患者發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腦微出血患者的50.2倍。在缺血性卒中（IS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者中，腦微出血同樣預(yù)示更高的腦出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)包括了3 607例IS或TIA患者的meta分析顯示，有腦微出血患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腦微出血患者的8.52倍，而這種趨勢(shì)在亞洲人群中更加明顯。急性癥狀性腦出血患者中，腦微出血同樣是腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。僅有腦葉微出血的患者未來(lái)發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)接近癥狀性腦葉出血患者水平。腦淀粉樣血管病患者中，腦葉微出血也預(yù)示更高的腦葉“大出血”風(fēng)險(xiǎn)。

    三、腦微出血患者的抗栓治療需求

    在腦微出血預(yù)示出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的同時(shí)，部分腦微出血患者卻有著明確的抗栓治療需求，甚至是高強(qiáng)度抗栓治療，造成治療決策上的困難。

    對(duì)16項(xiàng)研究結(jié)果的匯總分析顯示，IS患者中腦微出血的發(fā)生率高達(dá)33.5%,其中亞裔人群為41.5%.這些患者在IS急性期治療和二級(jí)預(yù)防中都存在溶栓、抗血小板或抗凝治療的需求。不僅如此，并發(fā)腦微出血的IS或TIA患者可能面臨更高的新發(fā)IS風(fēng)險(xiǎn)。瑞典176例TIA患者中，有腦微出血的患者3個(gè)月內(nèi)的IS風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腦微出血患者的8. 91倍。在一歐洲TIA和IS隊(duì)列中，腦葉微出血被證明與卒中（主要是IS）復(fù)發(fā)有關(guān)。在荷蘭鹿特丹地區(qū)進(jìn)行的“Rotterdam Scan Study”項(xiàng)目中，先前存在腦微出血的患者新發(fā)腔隙性梗死的風(fēng)險(xiǎn)升高（OR=4.67）。一項(xiàng)meta分析的結(jié)果也顯示，TIA和IS患者中腦微出血是新發(fā)IS的***危險(xiǎn)因素。

    四、腦微出血對(duì)“抗栓相關(guān)腦出血”風(fēng)險(xiǎn)的影響

    對(duì)768例接受抗血小板或抗凝的卒中患者（IS 555例，出血性卒中90例）和123例TIA患者進(jìn)行的匯總分析顯示，有腦微出血患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腦微出血患者的12.1倍。一項(xiàng)小樣本病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)腦葉和深部微出血都是華法林相關(guān)腦出血的***危險(xiǎn)因素。

    接受溶栓治療的急性IS患者中，合并腦微出血的患者溶栓后腦出血發(fā)生率有增加趨勢(shì)，但差異并沒(méi)有達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析顯示，腦微出血數(shù)量與溶栓后腦出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。兩項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，急性IS患者中腦微出血不是出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

    五、權(quán)衡腦微出血患者抗栓治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益

    綜合上述研究結(jié)果，合并腦微出血似乎并不增加IS患者急性期“抗栓相關(guān)腦出血”以及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。但腦微出血患者出于預(yù)防IS目的而長(zhǎng)期接受抗凝或抗血小板治療時(shí)，“抗栓相關(guān)腦出血”的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。出血風(fēng)險(xiǎn)的增加是否抵消或超過(guò)抗栓治療的獲益需要進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。

    現(xiàn)有的研究證據(jù)表明，腦微出血的負(fù)荷是決定患者能否從長(zhǎng)期抗栓治療中獲益的重要因素。我國(guó)研究者對(duì)908例急性IS患者進(jìn)行了平均26.6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)存在腦微出血的患者總體上仍能從抗栓治療中獲益，但隨著腦微出血數(shù)量增加，出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)腦微出血數(shù)目超過(guò)5個(gè)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)已大于獲益。

    腦微出血患者能否從長(zhǎng)期抗栓治療中獲益也與其病因有關(guān)。腦微出血有多種原因，高血壓性小動(dòng)脈病變和腦淀粉樣血管病是其中最常見(jiàn)的兩種病因。腦淀粉樣血管病是腦出血的主要危險(xiǎn)因素之一，主要引起腦葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦葉微出血，而較少導(dǎo)致IS.據(jù)此推測(cè)，以腦葉為主的微出血患者在接受長(zhǎng)期抗栓治療時(shí)可能面臨較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)小樣本的病例對(duì)照研究也證實(shí)腦葉微出血數(shù)量較多的患者不能從長(zhǎng)期抗栓治療中獲益。高血壓性小動(dòng)脈病變引起的微出血主要位于基底節(jié)、丘腦和腦干等深部結(jié)構(gòu)。高血壓為IS和出血性卒中的共同危險(xiǎn)因素，這部分患者更容易合并大動(dòng)脈粥樣硬化和更高的IS風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)深部微出血患者存在明確抗栓治療指征時(shí)，其從抗栓治療中獲益的可能性更高。

    目前的證據(jù)顯示，多數(shù)情況下腦微出血還不足以作為改變抗栓治療策略的依據(jù)。腦葉微出血和腦微出血數(shù)量較多時(shí)，患者似乎不宜接受長(zhǎng)期抗凝或抗血小板治療。但總體而言，已有研究多為橫斷面調(diào)查、病例對(duì)照研究，且樣本量小，證據(jù)級(jí)別較低，需要規(guī)范設(shè)計(jì)的大規(guī)模前瞻性研究提供更可靠的決策依據(jù)，在研究設(shè)計(jì)中應(yīng)對(duì)不同病因?qū)е碌哪X微出血加以區(qū)分。