2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ACC2014）公布的一項(xiàng)隨訪7年的大規(guī)模隨機(jī)研究顯示，若輕度心衰患者同時(shí)存在左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）及其他起搏治療適應(yīng)征時(shí)，心臟再同步化治療（CRT）可為其帶來(lái)生存獲益。

    MADIT-CRT研究顯示，與僅接受除顫器治療的LBBB患者相比，接受CRT+除顫器（CRT-D）治療的患者7年期的非致死性心衰事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降多達(dá)55%.復(fù)合型終點(diǎn)事件的組分均得到顯著改善。

    然而，據(jù)主要研究者、以色列特拉維夫大學(xué)的Ilan Goldenberg醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)稱(chēng)，對(duì)于非LBBB患者而言，CRT并未帶來(lái)上述獲益。事實(shí)上，帶來(lái)的可能是害處：患者的全因死亡率有所提高。“鑒于研究結(jié)果僅接受了多因素變量處理，導(dǎo)致其對(duì)協(xié)變量選擇較為敏感，故研究結(jié)果應(yīng)被謹(jǐn)慎解讀。”

    該研究在2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ACC）發(fā)布；研究同期發(fā)布于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。

    終有定論

    雖然研究中非LBBB患者未得到更好的預(yù)后，但其他與會(huì)者從中獲得了意味強(qiáng)烈的信息。梅奧診所的Allan S Jaffe醫(yī)生指出，長(zhǎng)期隨訪是研究亞組情況的理想手段，因?yàn)樵诔醪椒治鲋?，由于亞組人數(shù)及終點(diǎn)事件太少，以至于難以得到可靠的結(jié)論。盡管人們?cè)诙嗄曛凹窗l(fā)現(xiàn)CRT對(duì)LBBB的特殊治療效果，并將其寫(xiě)入指南，有人認(rèn)為，非LBBB患者同樣可以從該治療方式中獲益。“我認(rèn)為，這項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究已經(jīng)給出了定論。至少現(xiàn)在看來(lái)，LBBB患者才是CRT的適應(yīng)征。”

    瑟達(dá)斯-西奈醫(yī)療中心的Prediman K Shah醫(yī)生對(duì)Jaffe醫(yī)生的觀點(diǎn)表示贊同：“我認(rèn)為該研究具有前瞻性：將CRT用于LBBB患者固然重要，避免將CRT用于非LBBB患者同樣值得重視，因?yàn)榻Y(jié)局可能為此變壞。這是不容忽視的重要信息。”

    指南仍為CRT治療非LBBB患者存留了空間，Shah醫(yī)生認(rèn)為，這種狀況需要改變，針對(duì)這一治療決策的警告應(yīng)有所加強(qiáng)。

    研究結(jié)果

    2009年，Heartwire報(bào)道了該項(xiàng)研究的初步分析結(jié)果：CRT與包括患者2.5年內(nèi)全因死亡及心衰在內(nèi)的主要終點(diǎn)事件34%的降低幅度相關(guān)。據(jù)后來(lái)發(fā)布的分析結(jié)果顯示，CRT可減少41%的心衰事件風(fēng)險(xiǎn)，而LBBB患者受益最為明顯。

    在最新的研究中，研究者隨機(jī)選取了1820例患者，包括MADIT-CRT中存活的1691例患者，其中位隨訪時(shí)長(zhǎng)為2.3年；854例來(lái)自其他注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)的患者，中位隨訪時(shí)長(zhǎng)為5.6年。研究者追蹤了這些受試者的轉(zhuǎn)歸。

    第7年的意向性分析結(jié)果顯示，CRT-D組患者死亡比例18%,而僅接受除顫器的患者死亡比例為29%.多因素變量統(tǒng)計(jì)顯示，無(wú)論是復(fù)合型終點(diǎn)事件還是其中的個(gè)體事件，CRT-D組均有顯著改善，p<0.001.

    意向性分析：MADIT-CRT中LBBB患者的7年期轉(zhuǎn)歸校正風(fēng)險(xiǎn)比及95%置信區(qū)間：
 

    校正變量：入組年齡、血清肌酐值、入組時(shí)吸煙情況、糖尿病、心臟病病因、左室收縮末期容積、體表面積、基線QRS間期、入組前3個(gè)月NYHA心衰分級(jí)

    校正分析顯示，對(duì)于非LBBB患者而言，CRT-D并未帶來(lái)終點(diǎn)事件的改善，而全因死亡率的升高（HR 1.57,CI 1.03–2.39; p=0.04）提示其可能具有潛在害處。

    美國(guó)西北大學(xué)的Goldberger博士在隨刊社論中指出，針對(duì)LBBB患者，“我們發(fā)現(xiàn)，在41%的死亡率下降幅度中，CRT所貢獻(xiàn)的達(dá)到11個(gè)百分點(diǎn)，這是在我們將β受體阻滯劑、ACEI或ARB這些已證實(shí)可提高存活率的藥物作用考慮在內(nèi)的情況下發(fā)生的，這一點(diǎn)令人印象深刻。”

    “同樣重要的是，研究顯示非LBBB寬QRS波群患者并不能從CRT獲得療效，甚至可能受害。”