2013年11月12日，美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會發(fā)布了《2013 ACC/AHA 控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險指南》。

    新指南放棄了特定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)。指南發(fā)布后，《NEJM Journal Watch》對指南進行了解析和評論。

    發(fā)布機構(gòu)：美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）

    目標(biāo)人群：初級保健提供者和心臟科醫(yī)生

    背景和目的：指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療血膽固醇異常，降低成人動脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險。

    關(guān)鍵點

   不再推薦低密度脂蛋白膽固醇的治療目標(biāo)，而是由臨床醫(yī)生確定患者屬于4種相互排斥的高危人群的哪一種，并按照以下方案啟動他汀類藥物治療：

    具有臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者應(yīng)該接受高強度的（年齡< 75歲）或中等強度（年齡≥75歲）的他汀類藥物治療；

    低密度脂蛋白膽固醇水平≥190 mg/dL的患者應(yīng)接受高強度的他汀類藥物治療；

    低密度脂蛋白膽固醇水平70-189 mg/dL、沒有臨床ASCVD的40-75歲糖尿病患者應(yīng)至少接受中等強度的他汀類藥物治療（如估計10年ASCVD的風(fēng)險是≥ 7.5%,也可能接受高強度他汀類藥物治療）；

    沒有臨床ASCVD或糖尿病，但低密度脂蛋白膽固醇水平為70-189 mg/dL,估計10年ASCVD的風(fēng)險≥ 7.5%的患者應(yīng)接受中等或高強度的他汀類藥物治療。

    高強度的他汀類藥物治療是阿托伐他汀（40-80mg）或瑞舒伐他?。啥?0-40mg）；中等強度的他汀類藥物治療包括阿托伐他?。?0-20mg）、瑞舒伐他?。?-10mg）、辛伐他?。?0-40mg）、普伐他汀（40-80mg）和其它他汀類藥物。

    除了少數(shù)例外，使用他汀類以外的調(diào)脂藥物效果令人失望。

    通過AHA和ACC網(wǎng)站的在線計算器可以計算10年ASCVD（包括冠脈事件和腦卒中）風(fēng)險。關(guān)于新的風(fēng)險評估工具的進一步討論，請參閱：《NEJM Journal Watch:Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk》。

    無論患者采用何種降低膽固醇的治療，均建議改變生活方式。

    指南更新點：放棄特定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)

    本指南旨在明確替代2004年美國國家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）最近一次更新的、目前廣泛使用的ATP3指南。

    最明顯的主要變化是，由醫(yī)生根據(jù)患者屬于上述4個類別中的哪個類別，啟動中等強度或高強度他汀類藥物治療，而不是為達到特定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)調(diào)整藥物劑量。對于藥物治療患者，在隨訪期應(yīng)監(jiān)測血脂以評估治療的依從性，而不是看是否達到了低密度脂蛋白膽固醇特定治療目標(biāo)。

    評 論

    這一指南對大多數(shù)臨床醫(yī)生和患者而言，是治療模式的轉(zhuǎn)變。放棄低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)的理由是，證明他汀類藥物獲益的隨機試驗通常研究的是以達到預(yù)先設(shè)定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)進行的固定劑量他汀類藥物治療，而不是滴定治療。

    此外，一些藥物“改善”了脂質(zhì)（替代終點），但不改善終點；他汀類藥物除了降低低密度脂蛋白膽固醇，還具有多效性作用可使患者獲益。有分析表明，在7.5%的閾值能得到治療獲益，因此選擇該閾值用于一級預(yù)防。

    指南作者承認，有些患者不能耐受他汀類藥物（可能需要低劑量治療），患者對藥物治療的偏好應(yīng)該進行討論，特別是在初級預(yù)防階段。

    然而，作者沒有討論藥物費用問題：對于一些患者，高強度的他汀類藥物（包括阿托伐他汀仿制藥）與辛伐他汀和普伐他汀仿制藥相比，患者自付的成本是一個問題。

    2012發(fā)表的一篇題為《放棄低密度脂蛋白治療目標(biāo)的3個理由》的 文章，對本指南體現(xiàn)的觀點進行了簡明可讀的分析。

    相關(guān)閱讀：

    Medscape：2013，心臟病領(lǐng)域的那些事兒