第39屆歐洲血液和骨髓移植(EBMT)年會于2013年4月7日至10日在英國倫敦召開。年會論文內(nèi)容涉及白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血、移植免疫、移植物抗宿主病(GVHD)等諸多方面，現(xiàn)就半相合移植、移植預(yù)處理方案和GVHD專題方面的進(jìn)展作一介紹。
 

    1半相合移植的療效和安全性得到改進(jìn)

    雖然近年來全球骨髓無關(guān)供者登記和臍帶血庫的工作不斷取得進(jìn)展，但只有50%需要進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)的患者能夠找到合適供者。與之相比，幾乎所有患者都能很快找到半相合的親緣供者，因此近年來對半相合allo-HSCT的研究越來越受到關(guān)注。

    目前限制半相合allo—HSCT療效和安全性的主要原因是移植后免疫重建慢、重度GVHD發(fā)生風(fēng)險過高，導(dǎo)致移植相關(guān)死亡(TRM)增加。應(yīng)用體外去除T細(xì)胞(以下簡稱去T)的方法可以有效減少GVHD的發(fā)生。

    幾家移植中心的研究結(jié)果顯示，對于緩解期的高危急性白血病患者，半相合allo-HSCT可以取得與相合的無關(guān)供者(MUD)和臍帶血(UCB)移植近似的療效。

    但去T后免疫重建延遲導(dǎo)致的高感染率和高復(fù)發(fā)率仍然是半相合allo-HSCT存在的主要問題。如何提高非體外去T的骨髓或外周血移植物的安全性成為進(jìn)一步提高半相合allo—HSCT療效的關(guān)鍵。

    最近三項最新臨床研究為半相合allo-HSCT的免疫抑制治療提供了新的方向：(1)移植后使用大劑量環(huán)磷酰胺(CTX)，可以增加半相合骨髓移植物中T細(xì)胞輸入的安全性；

    使用以西羅莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制劑預(yù)防GVHD，可以進(jìn)一步增加外周血移植物中T細(xì)胞的輸注數(shù)量；

    使用G—CSF預(yù)激的未去T的骨髓移植物，同時使用5種不同作用機(jī)制的免疫抑制劑，包括抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)、環(huán)孢素(CsA)、甲氨蝶呤(MTX)、嗎替麥考酚酯(MMF)和抗CD單克隆抗體，可以顯著降低致死性GVHD的發(fā)生率。

    來自法國和意大利的一項研究統(tǒng)計了47例難治和復(fù)發(fā)淋巴瘤患者接受半相合allo—HSCT的結(jié)果，預(yù)處理方案包括CTX、氟達(dá)拉濱(Flu)和低劑量全身放療(TBI)(2Gv)，GVHD預(yù)防除應(yīng)用他克莫司/CsA和MMF之外，在回輸造血干細(xì)胞后加用了CTX(+3天和+4天)。

    中位隨訪l0個月，ⅡⅣ度急性GVHD發(fā)生率為26%，其中僅有2例患者發(fā)生了Ⅳ度急性GVHD，慢性GVHD發(fā)生率低至4%。1年總生存(OS)、無病生存(PFS)和非復(fù)發(fā)相關(guān)死亡率(NRM)分別為70%、62%和15%。復(fù)發(fā)率為13%，中位復(fù)發(fā)時間為4．4(1．1～8．3)個月。

    巨細(xì)胞病毒(CMV)和EB病毒的再激活率分別只有26%和23%，且兩者均未導(dǎo)致患者死亡。通常情況下，半相合allo-HSCT感染發(fā)生率較高，是導(dǎo)致移植后死亡的首要原因。

    來自韓國的一項研究則采用體外去T的方法對12例兒童和青少年重型再生障礙性貧血(SAA)患者進(jìn)行了半相合allo-HSCT，其中9例為免疫抑制劑治療失敗者。預(yù)處理方案采用CTX、Flu和ATG，其中6例患者在此基礎(chǔ)上加用了低劑量TBI(4Gy)，GVHD預(yù)防采用他克莫司/CsA和MMF。

    結(jié)果1例患者植入失敗，2例患者植入后發(fā)生了移植物排斥，這3例患者經(jīng)再次回輸造血干細(xì)胞后均獲得穩(wěn)定植入，所有接受TBI預(yù)處理的患者均未發(fā)生植入失敗或移植物排斥。3例患者發(fā)生了Ⅱ度以上急性GVHD(其中1例為Ⅲ度)。中位隨訪14．3個月，所有12例患者均生存并脫離輸血。

    但此研究未報告患者移植后感染的發(fā)生情況。雖然該研究病例數(shù)有限，但此結(jié)果顯示半相合allo-HSCT是治療SAA的一種安全可行的治療方式。

    2減低劑量預(yù)處理方案進(jìn)一步改良

    如何最大限度地減少預(yù)處理藥物的毒副作用，從而降低TRM和GVHD的發(fā)生是近年來移植領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。Flu具有免疫抑制作用強(qiáng)，髓外毒性小的優(yōu)點(diǎn)，在預(yù)處理中用Flu替代CTX可避免CTX的髓外毒性。

    來自美國的一項研究比較靜脈白消安(Bu)+CTX(BuCy)和靜脈Bu+Flu(BuFlu)兩種方案用于髓系惡性血液病移植預(yù)處理的療效。雖然BuFlu組患者中位年齡較大(49歲與43歲)、無關(guān)供者所占比例較高(53%與43%)，而移植后BuFlu和BuCy組患者的2年0s和DFS均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別為56%tL57%和50%比47%。

    此結(jié)果說明，在使用靜脈Bu的情況下，BuFlu方案的療效不遜于BuCy方案，且可以避免CTX的副作用。日本的一項研究統(tǒng)計了1743例急性髓系白血病(AML)患者接受Flu為基礎(chǔ)的減低劑量預(yù)處理移植的結(jié)果。

    患者中位年齡58歲(16～82歲)，無關(guān)供者占65%(包括骨髓和UCB)?；颊叻譃?組，分別為Flu+口服Bu(FB)組、Flu+靜脈Bu(FIB)組和Flu+美**(FLP)組。

    FIB組患者的3年OS和DFS(42．1%，37．6%)顯著高于FB組(36．6%，32．6%)和FLP組(33．8%，30．1%)。3組患者的復(fù)發(fā)率(RI)相似(FB：38．6%，F(xiàn)IB：43．1%，F(xiàn)LP：38．9%)，但FIB組患者的TRM顯著低于FB組和FLP組，分別為18．9%、27．6%和30．1%。

    法國的一項Ⅱ期前瞻性多中心臨床研究中，采用FB3方案預(yù)處理后allo—HSCT治療80例髓系和淋系惡性血液病患者，預(yù)處理藥物包括靜脈Bu(總劑量9．6mg/kg)、Flu(總劑量150mg/m2)和ATG(總劑量5mg/kg)。

    其中48%的患者在移植時處于第1次完全緩解(CR)，52%處于CR及以上。HIJA全相合同胞供者占35%，MUD占65%。Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD發(fā)生率為32%，移植后1年RI為26%，NRM只有1O%，1年DFS和OS分別為64%和71%。

    該結(jié)果顯示，無論對于髓系還是淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，F(xiàn)B3方案都是一種安全和有效的預(yù)處理方案，其療效有待在Ⅲ期臨床試驗中進(jìn)一步驗證。

    3移植免疫研究的進(jìn)展為GVHD的早期診斷和治療提供了更多手段

    腸道GVHD是allo-HSCT后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高，因此對其早期識別、早期干預(yù)非常重要。美國的一項多中心研究顯示，在出現(xiàn)腸道GVHD臨床癥狀前14d，患者血液中有兩種生物標(biāo)志物明顯增加，分別是趨化因子配體CCL14和CD146。

    CCL14可以結(jié)合T細(xì)胞的趨化因子受體CCR5，CD表達(dá)于激活的T細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。與無GVHD和單純皮膚GVHD患者相比，腸道GVHD患者外周血中CCR5+CD146+T細(xì)胞比例明顯增加。

    研究者又根據(jù)CCR5+CD146+T細(xì)胞的中位比例(2．3%)將腸道GVHD患者分為高危組和低危組，高危組患者的6個月NRM明顯高于低危組(42%比20%)。研究同時還發(fā)現(xiàn)，CCR；CD。

    T細(xì)胞主要表達(dá)效應(yīng)記憶T細(xì)胞的表型(CDccR)，同時高表達(dá)T細(xì)胞激活標(biāo)志ICOS，而且循環(huán)CCR；CDT細(xì)胞的增加早于腸道GVHD臨床癥狀的出現(xiàn)。

    由于CD和CCR是T細(xì)胞遷移的重要標(biāo)志，研究者還進(jìn)一步驗證了腸道組織中CD和CC的表達(dá)，與對照組相比，腸道GVHD患者腸道組織中CD表達(dá)顯著增加，而CCL4也有增加趨勢。

    據(jù)此，研究者認(rèn)為CCR5+CD146+T細(xì)胞比例是腸道GVHD較特異的細(xì)胞生物學(xué)標(biāo)志，對疾病發(fā)生和預(yù)后都有預(yù)測價值。CD也是與T細(xì)胞遷移相關(guān)的重要分子，使用抗體阻斷此抗原可以減少T細(xì)胞在內(nèi)皮屏障中的遷移。

    意大利的一項研究采用抗CD單克隆抗體治療20例激素治療無效的Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD患者。結(jié)果完全有效8例(40%)，部分有效10例(50%)，無效2例(10%)，結(jié)果令人鼓舞。

    另一項研究顯示，使用JAK1/2抑制物可以干擾JAK1/2介導(dǎo)的細(xì)胞因子反應(yīng)，從而抑制細(xì)胞因子導(dǎo)致的組織炎癥損傷。該研究使用體外實(shí)驗和移植動物模型驗證了這一設(shè)想。

    在體外實(shí)驗中，加入JAK1/2抑制物可以阻斷CD：T細(xì)胞生成干擾素(IFN)γ和白細(xì)胞介素(IL)-17，同時可以減少培養(yǎng)上清中IFNγ、IL-17、IL-2、IL-6和IL-4的產(chǎn)生。

    體內(nèi)實(shí)驗結(jié)果顯示JAK1/2抑制物可以減少GVHD的發(fā)生并延長小鼠存活時間。由此研究結(jié)果可見，JAK1/2抑制物的應(yīng)用可能為GVHD的治療提供一個新的思路。