11月16日，作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)第十次年會(huì)的開(kāi)篇報(bào)告，中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)主任委員、中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)正式公布《神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí)》更新，該共識(shí)對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的定義、分類、流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等以全面闡述，將為臨床醫(yī)生提供規(guī)范性指導(dǎo)。

    他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛診治要有“全局觀”,以最常見(jiàn)的帶狀皰疹后神經(jīng)痛為例，對(duì)尚未出皰但已有初始癥狀患者，醫(yī)生應(yīng)早期啟動(dòng)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及鈣通道調(diào)節(jié)劑普瑞巴林等對(duì)因?qū)ΠY的系統(tǒng)干預(yù)，不可小視疼痛癥狀緩解對(duì)防止中樞重構(gòu)致疼痛慢性化、持續(xù)進(jìn)展的實(shí)際收效。

    “該共識(shí)內(nèi)容豐富、詳實(shí)，適用中國(guó)實(shí)踐，體現(xiàn)從單純止痛到動(dòng)員、調(diào)控神經(jīng)功能鎮(zhèn)痛的治療理念變革。中國(guó)科學(xué)院院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)終身名譽(yù)主任委員韓濟(jì)生不無(wú)感慨。

    要點(diǎn)一：疾病內(nèi)涵軀體感覺(jué)系統(tǒng)損害或疾病致痛

    歐洲研究資料顯示，普通人群神經(jīng)病理性疼痛患病率高達(dá)8%,據(jù)此推算，目前我國(guó)約有9000萬(wàn)患者，以帶狀皰疹后神經(jīng)痛和糖尿病周圍神經(jīng)病變最為常見(jiàn)，還包括三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等。作為一種慢性疼痛，它不僅嚴(yán)重影響患者的工作、生活能力，還可引發(fā)抑郁、焦慮等精神情感障礙。

    何為神經(jīng)病理性疼痛？樊碧發(fā)教授指出，以往人們認(rèn)為它是神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害、功能障礙所引起或?qū)е碌奶弁矗S著研究不斷進(jìn)展。2008年神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組更新認(rèn)為”神經(jīng)病理性疼痛是由軀體感覺(jué)系統(tǒng)損害或疾病導(dǎo)致的疼痛“,使病因和定位更加明確，也引發(fā)治療理念和手段變革。

    神經(jīng)病理性疼痛有何特點(diǎn)？它雖然復(fù)雜多樣，但特征鮮明：病程長(zhǎng)，多超過(guò)3個(gè)月；通常疼痛部位與受損區(qū)域一致；多數(shù)原有致痛病因已消除或得到控制，但仍存留疼痛；可有自發(fā)痛、感覺(jué)超敏、感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常，臨床常見(jiàn)牽扯樣、電擊樣、**樣、撕裂樣、燒灼樣、重壓性、膨脹樣、麻木樣疼痛。

    要點(diǎn)二：診斷流程、癥狀、體征和輔助檢查”三位一體“

    臨床診斷主要依靠詳細(xì)的病史（包括疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素或減輕因素）、全面細(xì)致的體格檢查（特別是感覺(jué)系統(tǒng)檢查）和必要的輔助檢查，有時(shí)還需評(píng)估患者的治療反應(yīng)。如何確診神經(jīng)病理性疼痛？共識(shí)仍沿用2008年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)推薦的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

    1.疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。

    2.病史提示周圍、中樞感覺(jué)神經(jīng)存在相關(guān)病變或疾病。

    3.至少一項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。

    4.至少一項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的病變或疾病。

    肯定的神經(jīng)病理性疼痛，須符合上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；很可能的神經(jīng)病理性疼痛，須符合第1、2、3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；可能的神經(jīng)病理性疼痛，須符合第1、2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查證據(jù)。

    對(duì)于疑診患者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)囊括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)。其中感覺(jué)神經(jīng)評(píng)估十分關(guān)鍵，建議使用IDPain患者自評(píng)診斷量表實(shí)施篩查，通過(guò)DN4量表、LANSS量表與傷害感受性疼痛鑒別。同時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度、體感誘發(fā)電位等常規(guī)神經(jīng)電生理檢查，對(duì)證實(shí)、定位、量化中樞和周圍感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)損害至關(guān)重要。

    要點(diǎn)三：治則治法早期干預(yù)、全局管理，首選藥物治療

    如何治療神經(jīng)病理性疼痛？共識(shí)給出四大治療原則：

    1.早期干預(yù)，積極對(duì)因治療。

    2.有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。

    3.酌情配合康復(fù)、心理、藥物等綜合治療。

    4.恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。

    早期進(jìn)行藥物干預(yù)，保證患者睡眠休息，是目前的主要治療手段。一線治療藥物包括鈣通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴?。⒖挂钟羲幬铮ò⒚滋媪?、文法拉辛、度洛西?。⒕植坷嗫ㄒ?、鈉通道阻斷劑（卡馬西平、奧卡西平），二線治療藥物有***、**類鎮(zhèn)痛藥物、部分抗癲癇藥物等。

    電（磁）**、鞘內(nèi)藥物輸注等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也是獲共識(shí)推薦的可選治療措施。樊碧發(fā)教授認(rèn)為”微創(chuàng)介入是疼痛學(xué)科的核心技術(shù)“,主要目的是去除感覺(jué)神經(jīng)損傷原因、增加神經(jīng)血流、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，包括神經(jīng)阻滯、射頻治療和神經(jīng)毀損術(shù)。

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)候任主任委員、**總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于生元教授告訴記者，正是對(duì)外周敏化、中樞敏化和離子通道異常等機(jī)制認(rèn)識(shí)日益清晰與深入，不僅神經(jīng)病理性疼痛概念得到修訂，除藥物研發(fā)進(jìn)展外，微創(chuàng)干預(yù)、手術(shù)治療手段更趨豐富。

    尤其值得一提的是，韓濟(jì)生院士自主研發(fā)的HANS治療儀和普瑞巴林上市的貢獻(xiàn)，這都是此次共識(shí)更新值得欣慰所在。但也難免遺憾地表示，博大精深的祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖然顯現(xiàn)一定臨床治療優(yōu)勢(shì)，但苦于缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐而未被系統(tǒng)評(píng)估與獲國(guó)內(nèi)外學(xué)界推薦。