【PPT】真菌感染診治指南ppt - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：醫(yī)璐冇伱
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上傳日期：2012-11-27 22:55:22

【ppt】真菌感染診治指南ppt中國重癥患者侵襲性真菌感染（IFI)診斷標準與治療指南 中國重癥患者侵襲性真菌感染診治指南 工作組 2006-11-18 內(nèi)容 國外指南參考 國內(nèi)指南參考 工作組成員 指南框架 指南分工 時間進度表 前 言 侵襲性真菌感染（invasive fungal infections,IFI）的發(fā)病率明顯上升。 IFI也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他重病患者的死亡原因之一。 為了規(guī)范我國重癥患者IFI的診斷和治療，中國重癥患者侵襲性真菌感染工作組將參照歐美國家的相關(guān)診斷和治療指南，并結(jié)合中國國情，制訂出中國重癥患者的IFI的診斷標準和治療原則（草案）。 EROTC診斷標準 EORTC-IFICG & NIAID-MSG Defining invasive fungal infection Defining infection - Host factors Defining infection - Clinical features Defining infection - Clinical features Defining infection - Mycology Proven invasive fungal infective disease Probable invasive fungal infective disease EORTC/MSG definitions - aspergillosis EORTC/MSG definitions - candidiasis Possible invasive fungal infective disease Pre-emptive treatment EORTC/MSG definitions - aspergillosis 中國血液／呼吸感染IFI診治原則（草案） 定義 侵襲性真菌感染 （invasive fungal infections, IFI） 是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染 分為原發(fā)性和 繼發(fā)性2種類型。 引起IFI常見的真菌主要是: 念珠菌屬 曲霉屬 隱球菌屬 結(jié)合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等 診斷標準 IFI的診斷因素 IFI的診斷因素 宿主因素 外周血中性粒細胞減少， 中性粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)> 10 d； 體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一： ①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（>10d）； ②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療； ③有侵襲性真菌感染病史； ④患有艾滋??； ⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征； ⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上； ⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。 IFI的診斷因素 臨床特征： 主要特征： ⑴侵襲性曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為： 早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影， 數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征， 約10?15d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征； ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為： 兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。 次要特征： ⑴肺部感染的癥狀和體征； (2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影； (3)持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。 IFI的診斷因素 微生物學(xué)檢查： 合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、結(jié)合菌）； 支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性； 合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性； 支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體； 血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性； 血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性； 血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。 　　 診斷IFI的三個級別 診斷IFI的三個級別 確診IFI 至少符合1項宿主因素 肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征 及下列1項微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù) 確診IFI的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù) 霉菌： 肺組織標本用組織化學(xué)或細胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時需結(jié)合臨床，要排除標本污染。 酵母菌 肺組織標本用組織化學(xué)或細胞化學(xué)方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。 肺孢子菌 肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。 診斷IFI的三個級別 臨床診斷IFI 至少符合1項宿主因素 肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征 1項微生物學(xué)檢查依據(jù) 診斷IFI的三個級別 擬診IFI 至少符合1項宿主因素 肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征 診斷IFI的三個級別 IFI的診治流程 臨床處理程序與策略 IFI的臨床處理程序 原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。 繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經(jīng)驗治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見圖1。 IFI的臨床處理程序 IFI防止策略 一般預(yù)防 有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié) 無發(fā)病時應(yīng)注意保護環(huán)境 一旦有IPFI發(fā)病時應(yīng)加強監(jiān)測，評價和改進保護性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。 除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。 靶向預(yù)防 當艾滋病患者 外周血CD4＋200/?l后3個月。 當外周血CD4＋70mm Hg）： SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，連用21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，連用21d。 另選方案為：克林霉素300～450mg、每6h 口服1次＋伯氨喹（含基質(zhì)）15mg/d口服，連用21d。 侵襲性真菌感染(IFI)的治療藥物 抗真菌藥物 傳統(tǒng)用藥 當前用藥 未來用藥 兩性霉素B 兩性霉素B去氧膽酸鹽及其含脂制劑 多烯類抗真菌劑，抗真菌譜包括除土曲霉及癬菌外的多數(shù)致病真菌。 適應(yīng)癥 可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染。 藥代動力學(xué) 幾乎不被腸道吸收，需要靜脈給藥。 血漿蛋白結(jié)合率高，可通過胎盤屏障，腦脊液的濃度低，血漿半衰期為24h，腎臟清除很慢。 用法與用量 靜脈給藥，0.5?1mg/kg，開始先以1?5 mg（或0.02?0.10 mg/kg）給藥，視耐受情況每日或隔日增加5 mg。避光緩慢靜滴（不短于6h）。 注意事項 兩性霉素B 制劑具有嚴重的腎臟毒性，需對患者進行嚴密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測，應(yīng)避免與其他腎毒性藥物合用。 另外，應(yīng)注意兩性霉素B在輸液中的反應(yīng)，可于靜滴前給予解熱鎮(zhèn)痛、抗組胺藥和輸液中加用小量糖皮質(zhì)激素。 兩性霉素B含脂制劑 目前有3種制劑： 兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC） 兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（**C）[亦稱兩性霉素B膠質(zhì)分散體 (**D)] 兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB），因其分布更集中于單核-吞噬細胞系統(tǒng)如肝、脾和肺組織，減少了在腎組織的濃度，故腎毒性較兩性霉素B去氧膽酸鹽降低。 適應(yīng)癥 IFI的經(jīng)驗及確診治療。 無法耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽的患者。 腎功能嚴重損害不能使用兩性霉素B常規(guī)制劑的患者。 藥代動力學(xué) 非線性動力學(xué)，易在肝臟及脾臟中濃集，腎臟中則較少蓄積，清除半衰期為100?150h。 用法與用量 推薦劑量ABLC為5 mg/kg, **D為3?4mg/kg, L-AmB為3?5mg/kg。 亦主張從低劑量開始逐漸增量，緩慢滴注，如耐受性良好，滴注時間可縮短至1?2h。 各種制劑的具體使用要求參見說明書。 注意事項 該藥腎毒性顯著降低，輸液反應(yīng)也大大減少，但仍需監(jiān)測肝、腎功能。 伊曲康唑 伊曲康唑 三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等主要致病真菌，對鐮刀霉活性較低，對結(jié)合菌感染無效。 適應(yīng)癥 曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的確診、臨床診斷及擬診IFI的治療（靜脈注射劑和口服液序貫使用） 曲霉和念珠菌感染的預(yù)防止療（口服液） 藥代動力學(xué) 采用β-環(huán)糊精技術(shù)的口服液比膠囊劑的生物利用度大幅提高。 蛋白結(jié)合率為99％。血漿半衰期為20?30h。 在肺、肝臟、腎臟、肌肉及骨骼等組織中的濃度則比血藥濃度高2?3倍,腦脊液中含量很低。 經(jīng)肝P450酶系廣泛的代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液排泄，其中羥基伊曲康唑具有與伊曲康唑同等的抗真菌活性。 用法與用量 IFI確診、臨床診斷和擬診患者的治療：第1?2天：200mg，靜滴，每天2次；第3?14天：200mg，靜滴，每天1次，輸注時間不得少于1h；之后序貫使用口服液，200mg，每天2次，直至癥狀改善及影像學(xué)上病灶基本吸收。 IFI的預(yù)防止療：口服液每天5mg/kg，療程一般為2?4周。 注意事項 長期治療時應(yīng)注意對肝功能的監(jiān)護，應(yīng)避免與其他肝毒性藥物合用。 可能存在藥物之間相互作用，詳見說明書。 氟胞嘧啶 氟胞嘧啶 氟孢嘧啶類化合物，屬抑菌劑。對隱球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌則多耐藥。 適應(yīng)癥 敏感念珠菌和隱球菌所致的嚴重感染。單獨應(yīng)用易導(dǎo)致耐藥，多與兩性霉素B聯(lián)合使用。 藥代動力學(xué) 口服生物利用度78％?90％，達峰時間2h。 血清蛋白結(jié)合率低。 藥物廣泛分布于各器官組織，腦脊液濃度可達血液濃度的50％?100％。 清除半衰期2.4?4.8h，90％以上以原形自尿中排出。 用法與用量 每天100?150 mg/kg, 口服分4次，靜滴分2?4次給藥。 成人一般每次2.5g,滴速4?10 ml/min。 腎功能不全者需減量。 注意事項 監(jiān)測血液和肝臟不良反應(yīng)。 嚴重腎功能不全及對本品過敏者禁用，孕婦慎用，哺乳婦女不宜使用。 阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。 本品不宜與骨髓抑制藥物同時使用。 氟康唑 氟康唑 三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括念珠菌屬（主要為白念珠菌，對光滑念珠菌的活性逐步降低，對克柔念珠菌幾乎無活性）和隱球菌屬，對曲霉感染無效。 適應(yīng)癥 非粒細胞減少者的深部念珠菌病。 艾滋病患者的急性隱球菌性腦膜炎。 侵襲性念珠菌病的預(yù)防。 藥代動力學(xué) 口服迅速吸收，進食對藥物吸收無影響。 蛋白結(jié)合率低，易穿透血腦屏障。 腎臟清除，血漿半衰期為20?30h，血中藥物可經(jīng)透析清除。 用法與用量 侵襲性念珠菌?。?00?400mg/d，若氟康唑治療5d后，患者仍不能退熱，或出現(xiàn)其他癥狀，則應(yīng)換用伊曲康唑等其他藥物。 念珠菌病的預(yù)防：50?400 mg/d，療程不宜超過3周。 注意事項 最常見的不良事件來自胃腸道。 長期治療者亦需監(jiān)測肝功能，可能存在藥物相互作用（詳見說明書）。 伏立康唑 伏立康唑 三唑類抗真菌劑，抗真菌譜包括念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、鐮刀霉屬和莢膜組織胞漿菌等致病真菌，對結(jié)合菌(毛霉、根霉)無活性。 適應(yīng)癥 免疫抑制患者的嚴重真菌感染，如侵襲性曲霉病、氟康唑耐藥念珠菌引起的侵襲性感

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