【PPT】腫瘤化學(xué)治療的基本知識(shí) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：醫(yī)璐冇伱
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
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上傳日期：2012-11-27 14:36:14

【ppt】腫瘤化學(xué)治療的基本知識(shí) 腫瘤化學(xué)治療的基本知識(shí) 江蘇省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 陳嘉 2004/17/7 沐陽(yáng) 腫瘤內(nèi)科簡(jiǎn)況（1） 早在幾千年前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)史上，己有應(yīng)用藥物治療“腫瘤”的記載，而近代藥物治療腫瘤起始于１８６５年Ｌｉｓｓａｕｃｅｒ應(yīng)用亞砷酸溶液治療慢性白血病，至１９４２年Ｇｉｌｍａｎ和Ｇｏｏｄｍａｎ等，試用氮芥治療淋巴瘤及血液系統(tǒng)疾病取得了較為滿意的療效，得到了學(xué)術(shù)界廣泛的重視，公認(rèn)其為腫瘤化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱(chēng)為化療）的開(kāi)端。此后隨著新藥的不斷篩選，臨床藥理及應(yīng)用研究的發(fā)展，于１９５６年先后合成了環(huán)磷酰胺與氟尿嘧啶，使有些實(shí)體瘤取得了一定的療效，加之放線菌素Ｄ治療腎母細(xì)胞瘤和絨毛膜上皮癌獲得了成功，使腫瘤化療受到了更廣泛的注意，各國(guó)逐漸建立和完善抗癌藥物的研究體系，新的有效的抗癌藥物不斷涌現(xiàn)，并開(kāi)始注意如何正確合理地確定劑量；給藥時(shí)間；監(jiān)測(cè)防止各種藥物的毒付反應(yīng)。特別是骨髓抑制及免疫功能受損而伴發(fā)的嚴(yán)重感染等。臨床腫瘤化療已成為內(nèi)科領(lǐng)域內(nèi)的一個(gè)專(zhuān)門(mén)學(xué)科。１９６８年Ｋarnofsky正式提出腫瘤內(nèi)科學(xué)這一名稱(chēng)，初步確立了內(nèi)科治療在腫瘤臨床上的地位。 腫瘤內(nèi)科簡(jiǎn)況（2） 七十年代初，由于廣譜抗腫瘤化療藥物順鉑和抗生素蒽環(huán)類(lèi)－阿霉素的發(fā)現(xiàn)，使一些腫瘤的治療效果有了進(jìn)一步的提高，有些還可望獲得根治，腫瘤內(nèi)科治療，不再僅僅是一種姑息性治療手段，已開(kāi)始向根治性治療過(guò)渡。在一些腫瘤的綜合治療中占有相當(dāng)重要的地位。近幾年來(lái)，由于作用機(jī)制較新的幾種抗腫瘤藥物的發(fā)現(xiàn)（如紫杉醇、半合成的喜樹(shù)堿類(lèi)衍生物、鬼臼毒素的半合成衍生物、去甲長(zhǎng)春花堿及阿糖胞苷類(lèi)衍生物等），以及從根治性治療實(shí)踐中進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到療效與劑量強(qiáng)度有著密切關(guān)系；基因重組人粒細(xì)胞集落刺激因子的臨床使用，促進(jìn)了自身骨髓移植（ＡＢＭＴ）及外周血造血干細(xì)胞移植（ＰＢＳＣＴ）的臨床應(yīng)用，尤其對(duì)有治愈可能的腫瘤可望通過(guò)超常規(guī)劑量化療，以期提高治愈率提供了堅(jiān)實(shí)的保障。此外對(duì)化療引起的嚴(yán)重嘔吐也有了比較滿意的治療方法，多藥耐藥基因的發(fā)現(xiàn)、生物治療和基因治療的興起，以及對(duì)化療后患者機(jī)體骨髓功能和內(nèi)在抗病能力的恢復(fù)等方面所積累的臨床經(jīng)驗(yàn)使腫瘤內(nèi)科治療日趨完善。 腫瘤內(nèi)科治療療效分級(jí) Ⅰ 可根治的腫瘤（治愈率>３０％） 滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤 睪丸腫瘤 Ｂｕｒｋｉｔｔ淋巴瘤 霍奇金氏病 大細(xì)胞型淋巴瘤 兒童急性白血病 腎母細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 兒童非何杰金氏淋巴瘤 Ⅱ 可延長(zhǎng)生存時(shí)間（治愈率在５～３０％）的腫瘤 急性粒細(xì)胞性白血病 小細(xì)胞肺癌 成人急性淋巴細(xì)胞性白血病 成骨肉瘤 胃癌 Ⅲ 姑息性 慢性粒細(xì)胞性白血病 腎癌 慢性淋巴細(xì)胞性白血病 乳腺癌 膀胱癌 前列腺癌 子宮內(nèi)膜癌 黑色素瘤 頭頸部癌 腫瘤化療的適應(yīng)癥和必須遵循的基本原則 目前腫瘤化療臨床常用于治療： １．晚期或因各種原因無(wú)法進(jìn)行手術(shù)或放療，而又具備化療條件的病人。如為初次治療，以期取得近期緩解，一般稱(chēng)為誘導(dǎo)化療，如初次化療失敗需要更換其他方案常稱(chēng)之為補(bǔ)救性治療。 ２．對(duì)已進(jìn)行了手術(shù)或放療的病人，為了消除微小殘留病灶，防止復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移需給輔助性全身化療。 ３．因病情需要也選擇經(jīng)胸腹膜腔、骨髓、椎管內(nèi)、及動(dòng)脈內(nèi)插管給予恰當(dāng)?shù)木植炕煛? ４．對(duì)一些有望治愈的腫瘤，為提高治愈率，在ＡＢＭＴ和ＰＢＳＣＴ的支撐下，可選用高劑量或超常規(guī)劑量化療。 ５．為了使局限性腫瘤，在應(yīng)用局部治療手段前先使用化療促使局部腫瘤縮小，以期減少切除范圍，減少手術(shù)創(chuàng)傷入清除或抑制可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，有利于最大限度地保持機(jī)體功能，防止轉(zhuǎn)移以進(jìn)一步改善預(yù)后，稱(chēng)之為新輔助化療。 臨床進(jìn)行化療時(shí)必須遵循以下原則 １．化療前必須獲得病理或細(xì)胞學(xué)診斷，個(gè)別確實(shí)難以取得組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)材料，也應(yīng)通過(guò)臨床物理學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查獲取比較確切的診斷依據(jù)，并結(jié)合臨床征象體檢，充分了解腫瘤侵犯范圍，盡可能作出Ｔ．Ｎ．Ｍ分期。 ２．接受化療的病人體質(zhì)狀況應(yīng)比較好，基本能生活自理，無(wú)伴發(fā)其他嚴(yán)重的疾病，血常規(guī)、肝腎功能及心電圖均正常，才可能耐受化療。凡骨髓或肝腎功能有輕度損傷時(shí)、可參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整化療藥物用量。 ３．必須在腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行化療，應(yīng)該讓病人熟悉有關(guān)藥物的常見(jiàn)副反應(yīng)，以便與醫(yī)護(hù)人員密切配合，詳細(xì)做好各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，作出相應(yīng)的處理，盡可能減輕毒副反應(yīng)，提高治療效果。 ４．根據(jù)病理類(lèi)型和分期，是否存在高危復(fù)發(fā)因素，按初治或復(fù)治等情況，制訂合適的策略，選擇合理的、最佳的化療方案。對(duì)有望治愈的病人，應(yīng)爭(zhēng)取首次治療取得完全緩解，此后再予鞏固強(qiáng)化治療爭(zhēng)取達(dá)到根治。 ５．化療期間應(yīng)注意觀察化療藥物過(guò)敏，粒細(xì)胞減少及并發(fā)感染的處理。 ６．應(yīng)幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝腫瘤的信心，消除對(duì)化療的恐懼心理，對(duì)可能出現(xiàn)的消化道反應(yīng)及脫發(fā)要有足夠的思想和心理準(zhǔn)備，如原有暈船或咽喉反射較敏感的病人，需及早采用預(yù)防止吐措施，盡量減輕首次化療的胃腸反應(yīng)。 ７．治療期間應(yīng)注意臥床休息，進(jìn)清淡、富于營(yíng)養(yǎng)、易消化吸收的飲食。也要補(bǔ)充適量的新鮮水果及液體以便促進(jìn)藥物分解物從尿中排泄。此外必須注意保持口腔清潔，防止粘膜損傷，減少并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。 ８．當(dāng)化療期間出現(xiàn)頻繁嘔吐影響進(jìn)食或每日腹瀉超過(guò)５次且伴有血性粘液，白細(xì)胞總數(shù)低于３×１０９ ／Ｌ，血小板少于６０×１０９ ／Ｌ，出現(xiàn)心律紊亂及肝腎功能損傷應(yīng)及時(shí)停藥觀察。 常用化療藥物的分類(lèi) 烷化劑 氮 芥 環(huán)磷酰胺 異環(huán)磷酰胺 甲酰溶肉瘤素 甘磷酰芥 美法侖 卡莫司汀 司莫司汀 洛莫司汀 消卡芥 六甲密胺 苯丁酸氮芥 塞替派 抗代謝藥 甲氨蝶呤 巰嘌呤 氟尿嘧啶 替加氟 阿糖胞苷 羥基脲 健擇 抗腫瘤抗生素 放線菌素D 絲裂霉素 平陽(yáng)霉素 柔紅霉素阿霉素 阿克拉霉素 抗腫瘤植物藥 長(zhǎng)春堿 長(zhǎng)春新堿 異長(zhǎng)春花堿 依托泊甙 高三尖杉酯堿 羥基喜樹(shù)堿 開(kāi)普拓 替尼泊甙 紫杉醇 紫杉特爾 抗腫瘤激素類(lèi) 他莫昔芬 氨魯米特 甲羥孕酮醋酸酯 其他抗腫瘤藥 丙卡巴肼 達(dá)卡巴嗪 順鉑 卡鉑 奧沙利鉑 奈達(dá)鉑 絡(luò)鉑 左旋門(mén)冬酰胺酯 干擾素 亞葉酸鈣 米托蒽醌 恩丹西酮 美司鈉 環(huán)胞菌素A 香菇多糖  常用化療藥物的機(jī)制 化療藥物的毒副作用（1） 近期毒副反應(yīng) １．過(guò)敏反應(yīng)—僅少數(shù)藥物其發(fā)生率達(dá)５％，如左旋門(mén)冬酰胺酶和紫杉醇，可引起速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，呈現(xiàn)喘鳴、瘙癢、皮疹、血管性水腫、肢體疼痛和低血壓，對(duì)以往有藥物過(guò)敏史者應(yīng)用時(shí)需慎重，為了預(yù)防或減輕過(guò)敏反應(yīng)可在用上述藥物前常規(guī)使用地塞米松及苯海拉明等的同時(shí)必須嚴(yán)密觀察用藥過(guò)程。 ２．局部及全身性皮膚毒性—局部毒性表現(xiàn)為包括靜脈炎，疼痛、紅斑和繼發(fā)于藥物外滲的組織壞死，常在使用蒽環(huán)類(lèi)、去甲長(zhǎng)春花堿類(lèi)、絲裂霉素、博萊霉素類(lèi)、紫杉醇、鬼臼乙叉甙、氮芥及５－氟尿嘧啶時(shí)多見(jiàn)，有時(shí)還可導(dǎo)致全身性毒性包括脫發(fā)及皮膚色素沉著。長(zhǎng)期化療除了脫發(fā)外還可引起陰毛、腋毛和胸毛脫落。一般在用藥后１－２周發(fā)生。停藥后１－２月開(kāi)始再生，用藥前需向病人說(shuō)明，消除其思想顧慮。 化療藥物的毒副作用（2） ３．骨髓抑制—化療后通常先出現(xiàn)白細(xì)胞減少，然后出現(xiàn)血小板減少，很少引起嚴(yán)重貧血?；熕幬锍┤R霉素類(lèi)等少數(shù)藥物外都會(huì)引起不同程度的骨髓抑制作用，且常與劑量強(qiáng)度有著密切關(guān)系。 ①粒細(xì)胞減少的后果是并發(fā)嚴(yán)重感染的機(jī)率明顯上升，可直接危及生命。一蛋白細(xì)胞在１×１０９ ／Ｌ以下持續(xù)７－１０天，尤其是粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)低于０．５×１０９ ／Ｌ持續(xù)５天以上，必然會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重感染，必須盡快使用有效的廣譜抗菌素，同時(shí)應(yīng)給輸注粒細(xì)胞。有條件應(yīng)在化療停藥２４－４８小時(shí)，立即給粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF)，能促進(jìn)骨髓干細(xì)胞的分化和粒細(xì)胞的增殖，縮短中性粒細(xì)胞的恢復(fù)，可有效地防止化療后并發(fā)嚴(yán)重感染。 ②血小板減少，只要結(jié)合病情恰當(dāng)掌握用藥劑量，很少出現(xiàn)由化療誘發(fā)血小板而減少而導(dǎo)致嚴(yán)重出血的并發(fā)癥。如果血小板數(shù)減少到低于５０×１０９ ／Ｌ可能會(huì)引起出血，一旦血小板低于２０×１０９ ／Ｌ就容易引起危及生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血或胃腸道大出血及呼吸道出血。可使用IL-11預(yù)防血小析減少。 ③貧血—由于紅細(xì)胞半衰期較長(zhǎng)，因此血紅蛋的下降程度不如其他半衰期較短的血細(xì)胞明顯，凡化療后出現(xiàn)明顯貧血時(shí)，首先應(yīng)除外溶血及失血等因素。當(dāng)血紅蛋白低于８ｇ／ｄｌ以下可給輸注紅細(xì)胞，也可試用促紅細(xì)胞生成素（ＥＰＯ）來(lái)調(diào)節(jié)骨髓紅細(xì)胞的產(chǎn)生，但起效較慢。 化療藥物的毒副作用（3） ４．胃腸道毒性，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、電解質(zhì)紊亂。化療引起的嘔吐可分為：⑴急性嘔吐—化療后２４小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嘔吐；⑵延緩性嘔吐—化療后２４小時(shí)以后至第５－７天所發(fā)生的嘔吐；⑶預(yù)期性嘔吐—病人在第一次化療經(jīng)歷嘔吐后，在下次化療給藥前所發(fā)生的惡心嘔吐等三種?；熕幬镏幸皂樸K、氮烯咪胺、氮芥、及氨甲喋呤等引起嘔吐的機(jī)率較高。為了減少病人對(duì)化療引起嘔吐惡心反應(yīng)的反感，確保治療的正常進(jìn)行，現(xiàn)在主張化療期間使用５－ＨＴ３受體拮抗劑如康泉、樞復(fù)寧常能取得滿意的效果防止化療導(dǎo)致的惡心嘔吐；其次為腹瀉，尤其在使用開(kāi)普拓時(shí)較為明顯，預(yù)防用藥如易蒙停對(duì)這類(lèi)病人非常重要。 ５．心臟毒性是蒽環(huán)類(lèi)藥物劑量限制性毒性反應(yīng)，一般為可逆性損傷，充血性心力衰竭常于用藥后１－６個(gè)月發(fā)生，也可發(fā)生于停藥２周后。應(yīng)用洋地黃利尿劑常有效，凡原有心臟疾病或胸部心前區(qū)接受過(guò)放療者選用蒽環(huán)類(lèi)藥物應(yīng)慎重。 ６。肝臟毒性是一些抗代謝類(lèi)及抗生素腫瘤藥物?？蓵?huì)引起肝功能障礙，尤其在較長(zhǎng)時(shí)間用藥時(shí)必須經(jīng)常復(fù)查肝功能，以便及時(shí)調(diào)整用劑量。 ７。腎及膀胱毒性。腎毒性是順鉑的劑量限制性毒性，?？梢馃o(wú)癥狀性血清肌酐增高。用藥期間必須注意水化及利尿?？ㄣK，奧沙利鉑是順鉑的替代藥物，其腎毒性較輕，但并非沒(méi)有腎毒性，切勿麻痹大意。 化療藥物的毒副作用（4） 遠(yuǎn)期毒副反應(yīng) 隨著癌癥治療效果的提高，長(zhǎng)期生存或治愈的病人逐漸增加，化療藥物遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)日益受到重視。 ⑴神經(jīng)毒性通常是可逆性的，但有的可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間才能逐步慢慢恢復(fù)。常見(jiàn)于長(zhǎng)春新堿類(lèi)、紫杉醇類(lèi)及鉑類(lèi)等藥物。神經(jīng)毒可表現(xiàn)為肢端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常，肌無(wú)力，肌萎縮，便秘，腸麻痹，尿潴留，體位性低血壓及復(fù)視、面癱等。一般缺少有效的防止方法，一旦癥狀明顯必須立即停藥。 ⑵烷化劑類(lèi)?？梢鹁訙p少或缺乏，也可引起成年女性發(fā)生閉經(jīng)。常于停藥１－２年左右性功能可望逐步恢復(fù)。 ⑶博萊霉素、絲裂霉素、亞硝脲類(lèi)及氨甲喋呤等，均可引起不同程度的肺毒性，與皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合用時(shí)，可能會(huì)減少或減輕肺毒性，一旦疑有肺毒性，宜及時(shí)停藥，并積極防止并發(fā)肺部感染。 ⑷烷化劑，亞硝脲類(lèi)及鬼臼毒類(lèi)藥物治療后長(zhǎng)期生存的病人，可能會(huì)誘發(fā)各種不同類(lèi)型的急性非淋巴細(xì)胞性白血病，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)霍奇

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