【PPT】糖尿病的胰島素治療(湘雅醫(yī)院) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：dahaizaifei
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 內(nèi)科學(xué)
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上傳日期：2012-11-27 08:10:26

糖尿病的胰島素治療 糖尿病的胰島素治療 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科 蔣鐵建 主要內(nèi)容 胰島素概論 胰島素分泌與血糖的關(guān)系 胰島素治療的適應(yīng)癥 胰島素治療的方法 胰島素替代治療注意點(diǎn) 胰島素的結(jié)構(gòu) 胰島素的生物合成 胰島素分泌與血糖的關(guān)系 胰島素分泌和代謝 基礎(chǔ)分泌：24 單位/天 餐后分泌：24－26 單位/天 低血糖時(shí) (血糖＜30mg/dl,1.67mmol/L ):停止分泌 內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝; 門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍 半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘, 靜脈注射外源胰島素20分鐘 C肽 :5%在肝臟代謝; C肽半壽期:11.1 分鐘; C肽外周血濃度是胰島素的5倍 胰島素治療的適應(yīng)癥 UKPDS: 2型糖尿病單一藥物療效 單用格列苯脲、氯磺丙脲、二甲雙胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半數(shù) 6年 35-38% 9年 16-21% 結(jié)論： 單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì) 強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要 2型糖尿病合理治療方法 胰島素治療的方法 胰島素補(bǔ)充治療 補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥 補(bǔ)充治療的方法 在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù) 能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖 中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象） 最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷 糖尿病的胰島素替代治療 胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療 外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療 先停用口服藥－改為INS 替代治療 INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑 胰島素替代治療的注意點(diǎn)（1） 替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證 多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合 基礎(chǔ)胰島素設(shè)定： NPH:起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6－8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14－16小時(shí)。 NPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。 基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)?。翰颓把窍陆挡粷M意 基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)大：可能造成夜間低血糖 胰島素替代治療的注意點(diǎn)（2） 替代治療要求： 基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過(guò)大 替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范圍。 －過(guò)低，不利于血糖控制 －過(guò)高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加 替代治療方案（1） 兩次注射/日 兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長(zhǎng)效胰島素 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單 注意點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a—糖 苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3）晚餐前NPH用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意 替代治療方案（2） 三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 接近生理狀態(tài) 注意點(diǎn)： 量大時(shí) 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前? 兩小時(shí) FBG控制不好 替代治療方案（3） 四次注射 R R R NPH 睡前 目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療 替代治療方案（4） 五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前? 兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分 是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式 替代治療方案（5） 胰島素泵治療 采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式 符合生理需要 適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 費(fèi)用昂貴 胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病 初發(fā)2型糖尿病,血糖較高時(shí),短期強(qiáng)化 在理解力和自覺(jué)性高的2型糖尿病病人,當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療 2型糖尿病,發(fā)生各種應(yīng)激,感染,手術(shù)等,血糖控制不佳時(shí) 胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證 1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者 2.幼年和高年齡患者 3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外) 4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況 5.酒精中毒和有藥物成癮者 6.精神病或精神遲緩者 DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果 美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,INS 強(qiáng)化治療組: 視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,進(jìn)展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%; 尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓54%; 臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60% 2型DM INS強(qiáng)化治療 日本熊本（Kumamoto）110例2型DM 6年研究,INS強(qiáng)化 治療: 強(qiáng)化組 對(duì)照組 p 視網(wǎng)脈病變發(fā)生 7.7% 32% 0.039 視網(wǎng)脈病變惡化 19.2% 44% 0.049 DM腎病發(fā)生 7.7% 28% 0.03 原DM腎病加重 11.5% 32% 0.044 英國(guó)UKPDS 結(jié)果 5102例DM2治療研究, 強(qiáng)化治療可使: DM任何并發(fā)癥發(fā)生 ↓25% 微血管病變 ↓25% P = 0.0099 心肌梗塞 ↓16% P = 0.052 白內(nèi)障摘除 ↓24% P = 0.046 視網(wǎng)膜病變 ↓21% P = 0.015 白蛋白尿 ↓33% P = 0.0006 胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定 按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40-50單位； 多數(shù)病人可從每日18-24單位開(kāi)始 國(guó)外主張 1型病人按0.5-0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0u/Kg體重. 2型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重,最大劑量可超過(guò)1.0u/Kg體重. 胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 25?30% RI15?20% RI 20?25% NPH20% 胰島素泵（CSII） 胰島素泵（CSII） 基礎(chǔ)胰島素（Basal） 基礎(chǔ)胰島素用來(lái)調(diào)整兩餐間和夜間的肝糖原輸出。 餐前大劑量（Bolus） 用來(lái)處理食物中的葡萄糖使其進(jìn)入肝臟、骨骼肌等的胰島素 初始每日劑量計(jì)算 每日胰島素總量 根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素） 一日總量＝體重×0.44（0.3-1.0U） 根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%) 起始基礎(chǔ)量 根據(jù)胰島素總量計(jì)算 起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％ 注意： 1）一般個(gè)人用戶(hù)可從單一基礎(chǔ)率開(kāi)始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。 2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am； 4：00am-9：00am；9：00am-12pm。 基礎(chǔ)量設(shè)置 0AM-4AM 0AM-4AM 4AM-9AM 4AM-9AM 9AM-0AM 9AM-5PM 5PM-8PM 8PM-0AM 用于上午高血糖 用于上午 + 晚餐后高血糖 95% 病人只需

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