【DOC】局部封閉治療知情同意書 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：lp0213
資源分類：醫(yī)院管理 - 醫(yī)政管理
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上傳日期：2010-02-02 22:58:55

局部封閉治療知情同意書.doc龍巖市博愛醫(yī)院 局部封閉治療知情同意書 患者 性別 男／女 年齡 身份證號(hào)碼 科室 門診號(hào) 住院號(hào) 初步診斷 擬行操作名稱 根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療。該治療是一種常規(guī)有效的治療手段，一般來說是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證操作的效果。因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，操作中和操作后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于： 1．注射部位發(fā)生感染可能； 　　　2．藥物過敏可導(dǎo)致頭暈、心律失常、惡心嘔吐、甚至心跳驟停，如搶救無效，則有生命危險(xiǎn)； 　　　3. 藥物反應(yīng)局部疼痛加重，24～48小時(shí)可自行緩解。 　　　4. 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)：藥物長(zhǎng)期使用并發(fā)骨質(zhì)疏松、肥胖、高血壓、低血壓、多毛、浮腫等；注射部位可能出現(xiàn)滯后性皮膚發(fā)白、輕度肌萎縮；注射部位癢、發(fā)紅。 　　　5. 局部封閉可能一次不能治愈。 6. 發(fā)生其他難以預(yù)料的、危及患者生命安全或致殘的意外情況。 　　　我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定進(jìn)行此項(xiàng)治療。 患者或法定監(jiān)護(hù)人簽名/聯(lián)系地址及電話 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日 時(shí) 分 經(jīng)治醫(yī)師簽名 局部封閉治療知情同意書.doc 　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日 時(shí) 分

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