臨床血糖儀都爆表了，檢驗(yàn)科測(cè)血糖卻還是17？險(xiǎn)些釀成大禍
2022-06-01 17:03
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來源：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 臨床住院部血糖儀爆表了，而檢驗(yàn)科的血糖結(jié)果卻是17.08mmol/L，孰是孰非？
糖尿病在臨床上屬于慢性病的一種，是我們國(guó)家重點(diǎn)管理的一個(gè)慢性病。由于需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血糖水平，但有些糖尿病患者又不能天天來醫(yī)院檢測(cè)，此時(shí)采血量少（手指血即可）、出結(jié)果快、居家也能監(jiān)測(cè)的血糖儀出現(xiàn)無疑是個(gè)福音。而有些醫(yī)院住院部會(huì)備一個(gè)血糖儀，用于患者日?；蚓o急入院時(shí)血糖監(jiān)測(cè)。今天要為大家分享的便是一例臨床住院部血糖儀爆表了，而檢驗(yàn)科的血糖結(jié)果卻是17.08mmol/L，孰是孰非，聽我慢慢道來。
3月4日下午在審核某患者生化結(jié)果，如圖1，血糖（隨機(jī)）17.08mmol/L，鈉離子 118.3mmol/L，氯離子76.4mmol/L（危急值），部分肝酶及腎功能相關(guān)指標(biāo)有所升高。查看患者信息，男，62歲，臨床診斷：糖尿病。
這份報(bào)告放在平時(shí)，似乎沒太大異常而已，可以正常審核報(bào)告呀！但是這個(gè)患者比較特殊，曾經(jīng)自己值晚班時(shí)遇到該患者血糖極高，一度達(dá)到了90mmol/L，生化儀給出了負(fù)值結(jié)果，最后查出是底物耗盡所致。那這一次是否會(huì)再次出現(xiàn)底物耗盡呢？雖然生化儀給出了血糖結(jié)果17.08mmol/L。如圖2，在第20個(gè)吸光度讀數(shù)點(diǎn)之后，反應(yīng)曲線應(yīng)當(dāng)是進(jìn)入一個(gè)平緩期，卻開始出現(xiàn)下降趨勢(shì)？儀器設(shè)定的吸光度讀數(shù)點(diǎn)是第12個(gè)點(diǎn)到第27個(gè)點(diǎn)之間連續(xù)讀點(diǎn)，而該反應(yīng)曲線在第20個(gè)讀數(shù)點(diǎn)開始下降，這種反應(yīng)曲線是最可怕也是后果最嚴(yán)重的一種，將導(dǎo)致儀器給出了一個(gè)具體的正數(shù)的數(shù)值，這種數(shù)值是極具迷惑性的，如果我們按照儀器給出的正數(shù)的結(jié)果報(bào)告，將誤導(dǎo)臨床及給自身帶來不必要的質(zhì)疑、糾紛。
為了驗(yàn)證猜想，想到我院住院部備有血糖儀，于是趕緊電聯(lián)臨床，詢問該患者是否為新入院患者？血糖儀是否爆表了？得到護(hù)士站回復(fù)：該患者剛?cè)朐?，血糖儀測(cè)試了三次都提示HI（High的縮寫，意思是“高”）。
一切就像預(yù)想的一樣。隨后自己將患者血清分別進(jìn)行了2倍、4倍稀釋，血糖結(jié)果為29.51mmol/L、15.08mmol/L，乘以稀釋倍數(shù)后，血糖結(jié)果為59.02mmol/L、60.32mmol/L，兩者相差1.3mmol/L，可理解為稀釋倍數(shù)帶來的一點(diǎn)小誤差。查看反應(yīng)曲線，均未見再到底物耗盡情況存在，如圖3、4，也即是說患者真實(shí)的血糖水平在59mmol/L左右。（1）如果該患者的報(bào)告不是自己審核，是否就會(huì)被審核報(bào)告出去了呢？答案很大可能是的，因?yàn)槠渌蠋煂?duì)該患者之前超高值的血糖濃度導(dǎo)致生化血糖項(xiàng)目出現(xiàn)底物耗盡情況并不熟悉，自然也就可能被蒙蔽。
但這并不是無跡可尋，事后自己查閱相關(guān)報(bào)告發(fā)現(xiàn)送檢患者血樣的同一時(shí)間段還有一份尿液標(biāo)本也一起送來，其尿常規(guī)報(bào)告如圖5，葡萄糖＋4、酮體＋1。仔細(xì)推敲其中的邏輯也不難反推生化血糖結(jié)果不準(zhǔn)確。眾所周知，當(dāng)血糖濃度超過腎糖閾值（8.9～10mmol/L）時(shí)，葡萄糖會(huì)出現(xiàn)在尿液中形成尿糖。[1] 若按照生化儀給出的血清血糖濃度17.08mmol/L，的確超過了腎糖閾值，是可以形成尿糖，但是這個(gè)濃度并不太可能導(dǎo)致尿干化學(xué)葡萄糖＋4，而應(yīng)該是＋1。
所以，在工作中當(dāng)我們?cè)趯徍艘恍┪＜敝祱?bào)告或者結(jié)果顯著異常時(shí)候，不妨多留一個(gè)心眼，查閱相關(guān)報(bào)告（我院LIS系統(tǒng)可在患者報(bào)告界面，單擊右鍵——選擇查詢患者相關(guān)報(bào)告，既方便又省時(shí)）進(jìn)行多維度分析思考結(jié)果的可行性、準(zhǔn)確性。當(dāng)然，必要時(shí)候可進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)查詢病程記錄或醫(yī)囑記錄，這也是自己審核報(bào)告常用的小方法，不過令人擔(dān)憂的是，自己所熟知的大部分老師科室卻無配置住院LIS系統(tǒng)，甚至無權(quán)限查詢住院信息。（2）在生化項(xiàng)目中通常容易遇到的是ALT、AST底物耗盡情況，AST、ALT底物耗盡現(xiàn)象有常見的三種情況[2] ：
①樣本中酶的活性遠(yuǎn)超線性范圍，底物幾乎是瞬間被耗盡，零級(jí)反應(yīng)期極短，設(shè)定的常規(guī)吸光度讀數(shù)點(diǎn)完全不在零級(jí)反應(yīng)期內(nèi)，即反應(yīng)界限內(nèi)的吸光度點(diǎn)數(shù)零，此時(shí)甚至可能會(huì)測(cè)出負(fù)值（很容易就能發(fā)現(xiàn)）；
②樣本中酶的活性超過線性范圍較多，底物在較短時(shí)間內(nèi)是被耗盡，零級(jí)反應(yīng)期較短，設(shè)定的常規(guī)吸光度讀數(shù)點(diǎn)大部分不在零級(jí)反應(yīng)期內(nèi)，此時(shí)會(huì)造成結(jié)果嚴(yán)重偏低（不易發(fā)現(xiàn)，故可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果）；
③樣本中酶的活性超過線性范圍并不多，底物耗盡需要相當(dāng)?shù)臅r(shí)間，零級(jí)反應(yīng)期相對(duì)上述兩種情況要長(zhǎng)，設(shè)定的常規(guī)吸光度讀數(shù)點(diǎn)僅有小部分不在零級(jí)反應(yīng)期內(nèi)，此時(shí)依然會(huì)造成結(jié)果偏低但沒有那么嚴(yán)重（不易發(fā)現(xiàn)，也不會(huì)太嚴(yán)重）。
同理，我們參考ALT、AST底物耗盡情況來推敲血糖底物耗盡也是一樣的原理（萬變不離其宗），本案例中血糖反應(yīng)曲線有部分讀點(diǎn)在零級(jí)反應(yīng)期內(nèi)，部分讀點(diǎn)卻不在零級(jí)反應(yīng)期內(nèi)，這便導(dǎo)致儀器給出正數(shù)結(jié)果，而不是負(fù)值，但實(shí)際這又是底物耗盡情況。（3）最后，進(jìn)入住院系統(tǒng)查看相關(guān)病程記錄：
其中一段話引起了自己的注意，如圖所示，說明患者在剛?cè)朐簳r(shí)，臨床醫(yī)生已有考慮血糖濃度大于33.3mmol/L，雖然血糖儀檢測(cè)范圍有局限性（1.1～33.3mmol/L），但在緊急情況下卻也能快速知曉患者的血糖大概情況。如果我們按照生化儀給出的17.08mmol/L報(bào)告，無疑會(huì)給檢驗(yàn)科帶來質(zhì)疑。而關(guān)于末梢血快速血糖儀與檢驗(yàn)科血糖檢測(cè)孰好孰壞、誰準(zhǔn)誰不準(zhǔn)的話題之爭(zhēng)，其實(shí)個(gè)人認(rèn)為任何一個(gè)儀器都并不是百分百完美無缺的，血糖儀的優(yōu)勢(shì)在于省時(shí)、快速、簡(jiǎn)單便捷，卻有檢測(cè)范圍有限，末梢血結(jié)果僅供參考，對(duì)于新發(fā)糖尿病臨界值血糖濃度不易把握；檢驗(yàn)科生化血糖檢測(cè)采集的是靜脈血，結(jié)果準(zhǔn)確可靠、穩(wěn)定性好，血糖檢測(cè)范圍也比血糖儀廣，但也要提防超高值血糖（或者超出儀器線性范圍的血糖濃度）出現(xiàn)導(dǎo)致底物耗盡情況發(fā)生。通過本次的血糖底物耗盡案例，不僅知道了生化項(xiàng)目中負(fù)值可表示底物耗盡，有時(shí)正值結(jié)果也可能是存在底物耗盡情況，而這是最不容易被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)，查看生化反應(yīng)曲線就顯得尤為重要，若不會(huì)看反應(yīng)曲線，個(gè)人的小方法便是找一個(gè)正常的結(jié)果反應(yīng)曲線做對(duì)比，異常與否就可一目了然。
另外，在審核異常報(bào)告時(shí)多加留意患者相關(guān)報(bào)告結(jié)果，不同報(bào)告結(jié)果之間有時(shí)是存在一定的相互印證的關(guān)系，同時(shí)我們的結(jié)果是需要緊密結(jié)合臨床而報(bào)告，故而溝通是不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)。[1] 尹一兵,倪培華.臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:99[2] 蘇鏡,AST、ALT底物耗盡現(xiàn)象的識(shí)別及防范,檢驗(yàn)視界網(wǎng)公眾號(hào),2018-10-18來源 | 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我
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