維生素C輸注對(duì)患者器官衰竭,炎癥及血管損傷的生物標(biāo)志物的影響
2019-11-01 11:43
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來(lái)源：愛愛醫(yī)
作者：張浩
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 維生素C可以防止敗血癥引起的細(xì)胞因子激增，避免激活和隔離肺中的中性粒細(xì)胞，破壞肺泡毛細(xì)血管［3］。且通過(guò)阻止活化的中性粒細(xì)胞在肺泡內(nèi)積聚而增加肺泡液清除，限制肺泡上皮通道損傷，促進(jìn)其表達(dá)增加。但，維生素C對(duì)潛在的sepsis誘發(fā)的生物學(xué)異常的影響，而這些生物學(xué)異常并沒有在生物標(biāo)志物分析中反映出來(lái)。
急性呼吸窘迫綜合征(**S)是一種常見的與膿毒癥相關(guān)的器官損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。肺安全研究報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，**S的死亡率在34%到45%之間［1］。當(dāng)前，臨床上盡管對(duì)**S機(jī)制的理解有了很大的進(jìn)展，但疾病治療策略并沒有改善預(yù)后。以前的研究發(fā)現(xiàn)，維生素C可減輕全身炎癥，糾正膿毒癥引起的凝血障礙，并可減輕血管損傷［2］。CITRIS-ALI的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)檢測(cè)了，高劑量維生素C是否會(huì)降低敗血癥和**S患者的器官衰竭和炎癥及血管損傷的生物標(biāo)志物。
分別于入組時(shí)、48小時(shí)、96小時(shí)和168小時(shí)獲得血漿以定量測(cè)定維生素C水平。167名患者被隨機(jī)分為兩組，其中83人服用安慰劑，84人服用維生素c。結(jié)果發(fā)現(xiàn)從入組到96小時(shí)，安慰劑組和維生素c組的mSOFA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。c反應(yīng)蛋白水平在維生素C組和安慰劑組之間沒有顯著差異。而兩組患者Kaplan-Meier生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。維生素C組與安慰劑組的無(wú)通氣天數(shù)分別為13.1天和10.6天。維生素C組和安慰劑組中，25%的患者在168小時(shí)或更少的時(shí)間內(nèi)出院。維生素C組和安慰劑組的出院天數(shù)分別為22.6天和15.5天。
在這個(gè)初步研究中，膿毒癥患者和嚴(yán)重**S,注入96小時(shí)的維生素C與安慰劑比較沒有改善器官功能障礙(在96小時(shí)參照mSOFA得分)或生物標(biāo)志物指示炎癥的水平(C反應(yīng)蛋白)或血管損傷(thrombomo**n)。
早期膿毒癥的臨床前研究表明，維生素C可以防止敗血癥引起的細(xì)胞因子激增，避免激活和隔離肺中的中性粒細(xì)胞，破壞肺泡毛細(xì)血管［3］。維生素C通過(guò)阻止活化的中性粒細(xì)胞在肺泡內(nèi)積聚而增加肺泡液清除，限制肺泡上皮通道損傷，促進(jìn)其表達(dá)增加。此外，維生素C可防止中性粒細(xì)胞胞外誘捕，這是活化中性粒細(xì)胞的一種生物事件，可促進(jìn)血管損傷［4］。
盡管與安慰劑相比，維生素C顯著降低了28天的全因死亡率，并顯著增加了28天的無(wú)icu天數(shù)和60天的無(wú)住院天數(shù)。這些觀察結(jié)果可能代表了維生素C對(duì)潛在的sepsis誘發(fā)的生物學(xué)異常的影響，而這些生物學(xué)異常并沒有在生物標(biāo)志物分析中反映出來(lái)。膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床結(jié)局比沒有膿毒癥和**S的患者更差，30天和60天的死亡率更高，呼吸機(jī)和無(wú)icu天數(shù)更少。
本次的這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。首先，所提出的CITRIS-ALI是基于先前對(duì)嚴(yán)重膿毒癥早期患者使用維生素C進(jìn)行的一期安全試驗(yàn)，而不是**S。CITRIS-ALI的入組要求完全發(fā)展的急性呼吸窘迫綜合征(**S)合并氣管插管，這可能延遲了治療組維生素C的使用，并可能限制了檢測(cè)其對(duì)mSOFA評(píng)分和生物標(biāo)志物影響的能力。其次，CITRIS-ALI可能在檢測(cè)mSOFA評(píng)分和生物標(biāo)志物水平差異方面能力不足。第三，在本試驗(yàn)中使用的維生素C的劑量(每6小時(shí)50毫克/公斤，96小時(shí))對(duì)于膿毒癥相關(guān)**S的最佳護(hù)理可能是不夠的。較高的維生素C劑量或較長(zhǎng)的管理時(shí)間可能產(chǎn)生不同的結(jié)果。
在本研究中，對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行了初步的研究，與安慰劑相比，96小時(shí)的維生素C灌注沒有顯著改善器官功能障礙評(píng)分，也沒有改變炎癥和血管的標(biāo)志物。還需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估維生素C在膿毒癥和**S中的潛在作用。
1.BellaniG,LaffeyJG,PhamT,etal;LUNGSAFEInvestigators;ESICMTrialsGroup.Epidemiology,patternsofcare,andmortalityforpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeinintensivecareunitsin50countries.JAMA.2016;315(8):788-800.
2.FowlerAAIII,SyedAA,KnowlsonS,etal;MedicalRespiratoryIntensiveCareUnitNursing.PhaseIsafetytrialofintravenousascorbicacidinpatientswithseveresepsis.JTranslMed.2014;12:32.
3.FisherBJ,SeropianIM,KraskauskasD,etal.Ascorbicacidattenuateslipopolysaccharideinducedacutelunginjury.CritCareMed.2011;39(6):1454-1460.
分別于入組時(shí)、48小時(shí)、96小時(shí)和168小時(shí)獲得血漿以定量測(cè)定維生素C水平。167名患者被隨機(jī)分為兩組，其中83人服用安慰劑，84人服用維生素c。結(jié)果發(fā)現(xiàn)從入組到96小時(shí)，安慰劑組和維生素c組的mSOFA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。c反應(yīng)蛋白水平在維生素C組和安慰劑組之間沒有顯著差異。而兩組患者Kaplan-Meier生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。維生素C組與安慰劑組的無(wú)通氣天數(shù)分別為13.1天和10.6天。維生素C組和安慰劑組中，25%的患者在168小時(shí)或更少的時(shí)間內(nèi)出院。維生素C組和安慰劑組的出院天數(shù)分別為22.6天和15.5天。
在這個(gè)初步研究中，膿毒癥患者和嚴(yán)重**S,注入96小時(shí)的維生素C與安慰劑比較沒有改善器官功能障礙(在96小時(shí)參照mSOFA得分)或生物標(biāo)志物指示炎癥的水平(C反應(yīng)蛋白)或血管損傷(thrombomo**n)。
早期膿毒癥的臨床前研究表明，維生素C可以防止敗血癥引起的細(xì)胞因子激增，避免激活和隔離肺中的中性粒細(xì)胞，破壞肺泡毛細(xì)血管［3］。維生素C通過(guò)阻止活化的中性粒細(xì)胞在肺泡內(nèi)積聚而增加肺泡液清除，限制肺泡上皮通道損傷，促進(jìn)其表達(dá)增加。此外，維生素C可防止中性粒細(xì)胞胞外誘捕，這是活化中性粒細(xì)胞的一種生物事件，可促進(jìn)血管損傷［4］。
盡管與安慰劑相比，維生素C顯著降低了28天的全因死亡率，并顯著增加了28天的無(wú)icu天數(shù)和60天的無(wú)住院天數(shù)。這些觀察結(jié)果可能代表了維生素C對(duì)潛在的sepsis誘發(fā)的生物學(xué)異常的影響，而這些生物學(xué)異常并沒有在生物標(biāo)志物分析中反映出來(lái)。膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床結(jié)局比沒有膿毒癥和**S的患者更差，30天和60天的死亡率更高，呼吸機(jī)和無(wú)icu天數(shù)更少。
本次的這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。首先，所提出的CITRIS-ALI是基于先前對(duì)嚴(yán)重膿毒癥早期患者使用維生素C進(jìn)行的一期安全試驗(yàn)，而不是**S。CITRIS-ALI的入組要求完全發(fā)展的急性呼吸窘迫綜合征(**S)合并氣管插管，這可能延遲了治療組維生素C的使用，并可能限制了檢測(cè)其對(duì)mSOFA評(píng)分和生物標(biāo)志物影響的能力。其次，CITRIS-ALI可能在檢測(cè)mSOFA評(píng)分和生物標(biāo)志物水平差異方面能力不足。第三，在本試驗(yàn)中使用的維生素C的劑量(每6小時(shí)50毫克/公斤，96小時(shí))對(duì)于膿毒癥相關(guān)**S的最佳護(hù)理可能是不夠的。較高的維生素C劑量或較長(zhǎng)的管理時(shí)間可能產(chǎn)生不同的結(jié)果。
在本研究中，對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行了初步的研究，與安慰劑相比，96小時(shí)的維生素C灌注沒有顯著改善器官功能障礙評(píng)分，也沒有改變炎癥和血管的標(biāo)志物。還需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估維生素C在膿毒癥和**S中的潛在作用。
1.BellaniG,LaffeyJG,PhamT,etal;LUNGSAFEInvestigators;ESICMTrialsGroup.Epidemiology,patternsofcare,andmortalityforpatientswithacuterespiratorydistresssyndromeinintensivecareunitsin50countries.JAMA.2016;315(8):788-800.
2.FowlerAAIII,SyedAA,KnowlsonS,etal;MedicalRespiratoryIntensiveCareUnitNursing.PhaseIsafetytrialofintravenousascorbicacidinpatientswithseveresepsis.JTranslMed.2014;12:32.
3.FisherBJ,SeropianIM,KraskauskasD,etal.Ascorbicacidattenuateslipopolysaccharideinducedacutelunginjury.CritCareMed.2011;39(6):1454-1460.
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