便秘是指排便困難或排便次數(shù)少、糞便堅硬或排便不盡感，是一種常見癥狀，可由多種原因引起。在接診便秘患者時，要首先排除繼發(fā)性便秘，即有沒有全身性疾病和藥物等因素的影響。本文解讀的是排除繼發(fā)性病因后，與結(jié)腸傳輸、排便功能障礙等相關(guān)的特發(fā)性便秘的內(nèi)科治療。

一、病情的初始評估及一般治療方法

接診慢性便秘的患者后，首先要詳細(xì)檢查，確定患者結(jié)腸傳輸功能是正常還是緩慢，是否存在排便功能障礙，再根據(jù)病因決定采取哪種藥物及其使用順序。治療前，要對患者進(jìn)行相關(guān)知識的科普教育，幫助其認(rèn)識行為矯正和飲食療法的重要性，并介紹各種輕瀉藥物的使用原則。對排便功能障礙者，可使用栓劑、生物反饋療法，以及向恥骨直腸肌內(nèi)注射肉毒毒素等方法。嚴(yán)重難治性慢傳輸型便秘，可謹(jǐn)慎考慮嘗試手術(shù)治療。

二、常用的治療方法和藥物

1、生活方式的改變

很多患者認(rèn)為一定要每日排便，其實沒有必要的。不強(qiáng)調(diào)每日排便，可以減少患者對瀉藥的依賴，從而增加患者的液體和纖維素的攝入量。對于經(jīng)常使用大量輕瀉藥的患者，要逐漸減少用藥量，采用新的辦法來幫助排便。比如，建議患者飯后排便，特別是早餐后15~45分鐘排便，是一個比較好的方法，能利用食物攝入對結(jié)腸蠕動的刺激，使結(jié)腸動力增加。

2、飲食結(jié)構(gòu)和輕瀉藥物的使用

膳食纖維、足量液體的攝入，加上膨脹性輕瀉藥的應(yīng)用，是最接近人生理狀況的有效治療方法，膨脹性輕瀉藥常用的有洋車前草、西梅和甲基纖維素等，可改善便秘患者的排便習(xí)慣。

3、補(bǔ)充纖維

一些含纖維的補(bǔ)充劑和天然食物，對改善便秘癥狀有所幫助，如谷物、柑橘類水果、豆類、麥麩等。膳食纖維每日的攝入量推薦20~35g。不過，纖維會使部分患者感覺腹脹，可能降低患者的依從性，要事先告知患者，使用的方法最好能循序漸進(jìn)，充分考慮患者的耐受能力。

4、表面活性劑

多庫脂鈉等表面活性劑能降低糞便的表面張力，有軟便作用，使水分容易進(jìn)入糞便，幾乎沒有副作用，但效果不如其他輕瀉藥物。

5、滲透性瀉藥

聚乙二醇、吸收欠佳或者不能吸收的糖類以及鹽類輕瀉藥物，可刺激腸道分泌水分，增加排便頻率。人工合成的乳果糖是一種雙糖，它不被腸酶代謝，未吸收的乳果糖通過滲透作用，使水和電解質(zhì)留在腸腔中。其他相關(guān)的藥物有山梨醇、枸櫞酸鎂和含有大量硫酸鎂的水等。

6、刺激性輕瀉藥

比沙可啶、番瀉葉、匹可硫酸鈉等刺激性輕瀉藥物，能通過改變腸道黏膜對電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運而發(fā)揮作用，從而增加腸道動力，改善患者的排便。不過，如果每天攝入這些藥物，可能會導(dǎo)致低鉀血癥、蛋白丟失性腸病和鹽超負(fù)荷，長期使用要注意這些副作用。

三、重度便秘的治療

重度便秘，是指采用上述方法治療無效的便秘，需要采取其他的方法。

1、對于排便功能障礙的患者，可以嘗試使用含有甘油和比沙可啶的栓劑，能有效的液化糞便，克服阻塞性排便綜合癥。

2、直腸存在無法移動的干硬糞塊，出現(xiàn)“糞便嵌塞”，首先應(yīng)該解除嵌塞，如有必要，可以手動碎裂糞便，然后使用含礦物油的灌腸劑，有助于軟化糞便和潤滑腸道，最好做到結(jié)腸完全排空。

3、清潔腸道后，可給予山梨醇、乳果糖等，使患者至少隔日排便一次。

四、生物反饋療法

生物反饋療法是一種行為療法，可用于排便功能障礙如排練協(xié)同失調(diào)患者，糾正排便時盆底肌和肛門外括約肌的不恰當(dāng)收縮。目前有肛門塞和肛門直腸測壓器在內(nèi)的多種設(shè)備，用于監(jiān)測患者嘗試排除該裝置時的肛門外括約肌的壓力，要求患者觀測肌電圖活動記錄或括約肌壓力反應(yīng)記錄，并通過反復(fù)嘗試來糾正不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。已有成人排便功能障礙患者通過肌電圖生物反饋療法獲得臨床癥狀的改善。不過，目前這種生物反饋療法尚未普及，也會充分標(biāo)準(zhǔn)化。

五、特殊藥物治療

目前，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)的鳥苷酸環(huán)化酶-C受體激動劑，如利那洛肽和普卡那肽，是針對特發(fā)性便秘的治療處方藥。不過，這類藥物最常見的不良反應(yīng)是腹瀉，導(dǎo)致有一部分患者可能因此會中斷治療。

總之，對于慢性便秘患者的治療，不能只強(qiáng)調(diào)藥物的應(yīng)用，對于患者的教育和行為方式、飲食習(xí)慣的改變，也是很重要的。