舟骨骨折的治療
2018-12-01 22:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：曾重
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 舟狀骨骨折多發(fā)生在年輕有活力的男性身上，它們占所有腕骨骨折的60％至80％并且僅次于腕部骨折頻率的橈骨遠(yuǎn)端骨折。
舟狀骨骨折多發(fā)生在年輕有活力的男性身上，它們占所有腕骨骨折的60％至80％并且僅次于腕部骨折頻率的橈骨遠(yuǎn)端骨折。
損傷機(jī)制與生物力學(xué)
舟狀骨通過強(qiáng)韌帶連接作為近端和遠(yuǎn)端腕管之間的連接，使舟狀骨易于骨折。兩種不同的機(jī)制可以產(chǎn)生舟狀骨骨折。更常見的機(jī)制涉及過伸和彎曲。舟狀骨的近端通過近端、背側(cè)和徑向半徑固定在該位置;由頭狀和月骨尺骨;并且通過長的韌帶和放射性痙攣韌帶在掌側(cè)。同時，遠(yuǎn)端隨著遠(yuǎn)端的腕骨排自由地向后移動，這容易導(dǎo)致骨折，通常通過舟狀骨的腰部。骨的手掌方面在張力方面失效，并且背側(cè)在壓縮方面失效。
治療
緊急治療，大多數(shù)舟狀骨骨折可以選擇性地治療。急診治療最常見的適應(yīng)癥包括伴有周圍神經(jīng)節(jié)脫位的舟狀骨骨折和伴有嚴(yán)重或惡化的中位神經(jīng)病變的舟狀骨骨折。急診治療的其他適應(yīng)癥包括開放性舟狀骨骨折（極為罕見）和與血管損傷有關(guān)的骨折。
非手術(shù)治療，石膏固定仍然是非移位舟狀骨骨折的主要治療方法。幾乎所有的手腕位置都被提倡，包括屈曲，延期，徑向偏差尺骨偏離，中性和各種組合。
手術(shù)治療，早期內(nèi)固定適用于許多患者，特別是年輕的體力勞動者和不能忍受長時間石膏固定的患者。手術(shù)方法取決于許多因素，包括：1.骨折部位：一般來說，掌側(cè)入路用于腰部和遠(yuǎn)端骨折，從而保護(hù)舟狀骨的主要血液供應(yīng)，從而進(jìn)入背側(cè);允許對不愈合部位進(jìn)行良好的可視化;促進(jìn)畸形矯正;促進(jìn)從較小片段到較大片段的硬件放置。背側(cè)方法保留用于近端骨折。2.畸形：通過背側(cè)方法無法可靠地矯正舟狀骨畸形。3.近端桿的無血管性：這通常涉及近端桿。在這些情況下，該方法將基于是否將使用血管化的移植物以及預(yù)期的移植物來源。
骨移植。
不進(jìn)行內(nèi)固定的骨移植是最古老的技術(shù)治療既定骨不連或延遲愈合。自體骨移植物有多種用途。它具有骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性，并且它提供了骨祖細(xì)胞的來源。此外，它可以用作結(jié)構(gòu)移植物，其輪廓適合現(xiàn)有缺陷或矯正三維畸形。
改進(jìn)的Matti-Russian技術(shù)
舟狀骨骨不連的掌側(cè)方法與急性骨折相同。只有盡可能多的掌側(cè)韌帶切開才能充分顯示不愈合部位。此時，放射性腕骨關(guān)節(jié)和舟狀骨的大部分掌側(cè)表面被暴露。骨折部位通常是明顯的，但有時，舟狀骨關(guān)節(jié)軟骨的皺紋可能是唯一的線索。指尖牽引和手腕伸展將優(yōu)化暴露。在骨折水平的舟狀骨的掌側(cè)非關(guān)節(jié)皮質(zhì)中形成開口。然后挖掘兩個碎片的相對空腔。Russe主張?jiān)诖瞬襟E中僅使用手動工具，使用X2鉆頭進(jìn)行初步刮除，然后用直的和彎曲的手持式刮刀完成挖掘。如果近端極小且無血管，則將刮除術(shù)帶到軟骨下骨水平。由于關(guān)節(jié)軟骨由滑液營養(yǎng)，近端桿轉(zhuǎn)變?yōu)楣擒浌且浦参?。如果使用這種操作，必須特別注意不要穿透近端桿。在兩個片段充分刮除后，從髂嵴或遠(yuǎn)端橈骨收獲松質(zhì)骨自體移植物。對于橈骨遠(yuǎn)端收獲，皮膚切口沿著FCR肌腱向近側(cè)延伸，然后縮回，并且旋前肌的遠(yuǎn)端邊緣升高以暴露干骺端。然后收獲皮質(zhì)松質(zhì)火柴或松質(zhì)芯片，并通過過度捕獲碎片將其緊密地包裝到缺損中?？耸厢樋耸厢樋捎米鞔瞬僮鞯摹安倏v桿”。然后通過在橈尺骨偏離和屈曲-伸展中操縱腕部來檢查穩(wěn)定性。在大多數(shù)情況下，用從舟狀骨遠(yuǎn)端插入的無頭螺釘補(bǔ)充固定。通過透視確認(rèn)適當(dāng)?shù)臏p少和內(nèi)固定物放置。閉合與急性骨折相同。手術(shù)后，使用放射狀夾板7至10天，然后施加實(shí)心的短臂拇指石膏。每2至3周更換一次。在手術(shù)后6周，從石膏中取出X光片。短臂拇指角礫鑄造持續(xù)6周或直到射線照相結(jié)果表明愈合完成。我們幾乎總是獲得舟狀骨的CT掃描以確認(rèn)足夠的愈合。
當(dāng)骨折部位存在角度并伴有DISI時，F(xiàn)isk-Fernandez方法最適合。
內(nèi)固定
內(nèi)固定的適應(yīng)癥，包括移位的急性骨折，與韌帶損傷相關(guān)的骨折，例如經(jīng)舟狀骨周圍骨折-脫位，延遲愈合，以及單獨(dú)骨移植不足以提供足夠穩(wěn)定性時的骨不連。相對指示是不能忍受長期石膏固定。
關(guān)節(jié)融合術(shù)
對于患有持續(xù)性骨不連，嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的患者，建議進(jìn)行部分和完全關(guān)節(jié)融合術(shù)。有限的關(guān)節(jié)融合選擇包括中腕關(guān)節(jié)融合術(shù);遠(yuǎn)端舟狀骨切除術(shù)和近端-月骨-頭狀關(guān)節(jié)融合術(shù);和舟骨切除術(shù)和四角關(guān)節(jié)固定術(shù)。不再進(jìn)行有機(jī)硅舟狀關(guān)節(jié)成形術(shù)。
遠(yuǎn)端舟狀切除關(guān)節(jié)成形術(shù)。
遠(yuǎn)端舟狀骨碎片和橈骨莖突的切除可能消除了不愈合部位和放射性橈骨撞擊的疼痛。capitolunate關(guān)節(jié)炎是該手術(shù)的禁忌癥。這似乎對低需求的老年患者有一定的價值。在提倡這種有趣的技術(shù)之前，我們希望看到更長時間的隨訪，特別是關(guān)于腕骨塌陷。
并發(fā)癥
手腕僵硬和肥厚性瘢痕是與手術(shù)相關(guān)的潛在并發(fā)癥。隨著掌跖進(jìn)入舟狀骨，幾個皮神經(jīng)處于危險(xiǎn)之中，包括前臂外側(cè)皮神經(jīng)的末端分支，橈神經(jīng)神經(jīng)和正中神經(jīng)的掌側(cè)皮支。最好通過直接在FCR（橈側(cè)屈腕?。┘‰焐锨虚_來避免這些。橈動脈的淺表分支從近端-橈動脈到遠(yuǎn)端-尺骨直接在FCR上方，并且如果受傷或需要暴露則可以結(jié)扎和分開。必須避免過度分裂掌側(cè)外韌帶，因?yàn)檫@些難以修復(fù)，在背側(cè)，存在風(fēng)險(xiǎn)的皮神經(jīng)包括橈神經(jīng)的背側(cè)分支和背側(cè)感覺橈神經(jīng)和尺神經(jīng)之間的連通分支。數(shù)字伸肌在經(jīng)皮方法中處于危險(xiǎn)之中，并且傾斜伸展的拇長伸肌在開放方法中處于危險(xiǎn)之中。必須注意不要破壞舟狀骨的血液供應(yīng)，舟狀骨從橈動脈的分支進(jìn)入背脊，也不會破壞舟月韌帶。螺釘固定的并發(fā)癥包括螺釘尖端穿透，尾端深入關(guān)節(jié)軟骨的位置不足，骨折移位（如果螺釘偏離軸線或離開骨折平面），并且在螺釘?shù)倪M(jìn)入部位處斷裂。充分了解所使用的特定螺釘?shù)募夹g(shù)細(xì)節(jié)將減輕這些風(fēng)險(xiǎn)。
損傷機(jī)制與生物力學(xué)
舟狀骨通過強(qiáng)韌帶連接作為近端和遠(yuǎn)端腕管之間的連接，使舟狀骨易于骨折。兩種不同的機(jī)制可以產(chǎn)生舟狀骨骨折。更常見的機(jī)制涉及過伸和彎曲。舟狀骨的近端通過近端、背側(cè)和徑向半徑固定在該位置;由頭狀和月骨尺骨;并且通過長的韌帶和放射性痙攣韌帶在掌側(cè)。同時，遠(yuǎn)端隨著遠(yuǎn)端的腕骨排自由地向后移動，這容易導(dǎo)致骨折，通常通過舟狀骨的腰部。骨的手掌方面在張力方面失效，并且背側(cè)在壓縮方面失效。
治療
緊急治療，大多數(shù)舟狀骨骨折可以選擇性地治療。急診治療最常見的適應(yīng)癥包括伴有周圍神經(jīng)節(jié)脫位的舟狀骨骨折和伴有嚴(yán)重或惡化的中位神經(jīng)病變的舟狀骨骨折。急診治療的其他適應(yīng)癥包括開放性舟狀骨骨折（極為罕見）和與血管損傷有關(guān)的骨折。
非手術(shù)治療，石膏固定仍然是非移位舟狀骨骨折的主要治療方法。幾乎所有的手腕位置都被提倡，包括屈曲，延期，徑向偏差尺骨偏離，中性和各種組合。
手術(shù)治療，早期內(nèi)固定適用于許多患者，特別是年輕的體力勞動者和不能忍受長時間石膏固定的患者。手術(shù)方法取決于許多因素，包括：1.骨折部位：一般來說，掌側(cè)入路用于腰部和遠(yuǎn)端骨折，從而保護(hù)舟狀骨的主要血液供應(yīng)，從而進(jìn)入背側(cè);允許對不愈合部位進(jìn)行良好的可視化;促進(jìn)畸形矯正;促進(jìn)從較小片段到較大片段的硬件放置。背側(cè)方法保留用于近端骨折。2.畸形：通過背側(cè)方法無法可靠地矯正舟狀骨畸形。3.近端桿的無血管性：這通常涉及近端桿。在這些情況下，該方法將基于是否將使用血管化的移植物以及預(yù)期的移植物來源。
骨移植。
不進(jìn)行內(nèi)固定的骨移植是最古老的技術(shù)治療既定骨不連或延遲愈合。自體骨移植物有多種用途。它具有骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性，并且它提供了骨祖細(xì)胞的來源。此外，它可以用作結(jié)構(gòu)移植物，其輪廓適合現(xiàn)有缺陷或矯正三維畸形。
改進(jìn)的Matti-Russian技術(shù)
舟狀骨骨不連的掌側(cè)方法與急性骨折相同。只有盡可能多的掌側(cè)韌帶切開才能充分顯示不愈合部位。此時，放射性腕骨關(guān)節(jié)和舟狀骨的大部分掌側(cè)表面被暴露。骨折部位通常是明顯的，但有時，舟狀骨關(guān)節(jié)軟骨的皺紋可能是唯一的線索。指尖牽引和手腕伸展將優(yōu)化暴露。在骨折水平的舟狀骨的掌側(cè)非關(guān)節(jié)皮質(zhì)中形成開口。然后挖掘兩個碎片的相對空腔。Russe主張?jiān)诖瞬襟E中僅使用手動工具，使用X2鉆頭進(jìn)行初步刮除，然后用直的和彎曲的手持式刮刀完成挖掘。如果近端極小且無血管，則將刮除術(shù)帶到軟骨下骨水平。由于關(guān)節(jié)軟骨由滑液營養(yǎng)，近端桿轉(zhuǎn)變?yōu)楣擒浌且浦参?。如果使用這種操作，必須特別注意不要穿透近端桿。在兩個片段充分刮除后，從髂嵴或遠(yuǎn)端橈骨收獲松質(zhì)骨自體移植物。對于橈骨遠(yuǎn)端收獲，皮膚切口沿著FCR肌腱向近側(cè)延伸，然后縮回，并且旋前肌的遠(yuǎn)端邊緣升高以暴露干骺端。然后收獲皮質(zhì)松質(zhì)火柴或松質(zhì)芯片，并通過過度捕獲碎片將其緊密地包裝到缺損中?？耸厢樋耸厢樋捎米鞔瞬僮鞯摹安倏v桿”。然后通過在橈尺骨偏離和屈曲-伸展中操縱腕部來檢查穩(wěn)定性。在大多數(shù)情況下，用從舟狀骨遠(yuǎn)端插入的無頭螺釘補(bǔ)充固定。通過透視確認(rèn)適當(dāng)?shù)臏p少和內(nèi)固定物放置。閉合與急性骨折相同。手術(shù)后，使用放射狀夾板7至10天，然后施加實(shí)心的短臂拇指石膏。每2至3周更換一次。在手術(shù)后6周，從石膏中取出X光片。短臂拇指角礫鑄造持續(xù)6周或直到射線照相結(jié)果表明愈合完成。我們幾乎總是獲得舟狀骨的CT掃描以確認(rèn)足夠的愈合。
當(dāng)骨折部位存在角度并伴有DISI時，F(xiàn)isk-Fernandez方法最適合。
內(nèi)固定
內(nèi)固定的適應(yīng)癥，包括移位的急性骨折，與韌帶損傷相關(guān)的骨折，例如經(jīng)舟狀骨周圍骨折-脫位，延遲愈合，以及單獨(dú)骨移植不足以提供足夠穩(wěn)定性時的骨不連。相對指示是不能忍受長期石膏固定。
關(guān)節(jié)融合術(shù)
對于患有持續(xù)性骨不連，嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的患者，建議進(jìn)行部分和完全關(guān)節(jié)融合術(shù)。有限的關(guān)節(jié)融合選擇包括中腕關(guān)節(jié)融合術(shù);遠(yuǎn)端舟狀骨切除術(shù)和近端-月骨-頭狀關(guān)節(jié)融合術(shù);和舟骨切除術(shù)和四角關(guān)節(jié)固定術(shù)。不再進(jìn)行有機(jī)硅舟狀關(guān)節(jié)成形術(shù)。
遠(yuǎn)端舟狀切除關(guān)節(jié)成形術(shù)。
遠(yuǎn)端舟狀骨碎片和橈骨莖突的切除可能消除了不愈合部位和放射性橈骨撞擊的疼痛。capitolunate關(guān)節(jié)炎是該手術(shù)的禁忌癥。這似乎對低需求的老年患者有一定的價值。在提倡這種有趣的技術(shù)之前，我們希望看到更長時間的隨訪，特別是關(guān)于腕骨塌陷。
并發(fā)癥
手腕僵硬和肥厚性瘢痕是與手術(shù)相關(guān)的潛在并發(fā)癥。隨著掌跖進(jìn)入舟狀骨，幾個皮神經(jīng)處于危險(xiǎn)之中，包括前臂外側(cè)皮神經(jīng)的末端分支，橈神經(jīng)神經(jīng)和正中神經(jīng)的掌側(cè)皮支。最好通過直接在FCR（橈側(cè)屈腕?。┘‰焐锨虚_來避免這些。橈動脈的淺表分支從近端-橈動脈到遠(yuǎn)端-尺骨直接在FCR上方，并且如果受傷或需要暴露則可以結(jié)扎和分開。必須避免過度分裂掌側(cè)外韌帶，因?yàn)檫@些難以修復(fù)，在背側(cè)，存在風(fēng)險(xiǎn)的皮神經(jīng)包括橈神經(jīng)的背側(cè)分支和背側(cè)感覺橈神經(jīng)和尺神經(jīng)之間的連通分支。數(shù)字伸肌在經(jīng)皮方法中處于危險(xiǎn)之中，并且傾斜伸展的拇長伸肌在開放方法中處于危險(xiǎn)之中。必須注意不要破壞舟狀骨的血液供應(yīng)，舟狀骨從橈動脈的分支進(jìn)入背脊，也不會破壞舟月韌帶。螺釘固定的并發(fā)癥包括螺釘尖端穿透，尾端深入關(guān)節(jié)軟骨的位置不足，骨折移位（如果螺釘偏離軸線或離開骨折平面），并且在螺釘?shù)倪M(jìn)入部位處斷裂。充分了解所使用的特定螺釘?shù)募夹g(shù)細(xì)節(jié)將減輕這些風(fēng)險(xiǎn)。
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