房顫掩病狀，癥狀在胃腸。病因辨得明，診斷有方向。

病例介紹

患者，女，89歲，因腹痛、腹瀉伴嘔吐2天，加重伴腹脹6小時(shí)來診。2天前無明顯誘因地出現(xiàn)陣發(fā)性腹部疼痛，伴嘔吐，為所進(jìn)食物，排水樣大便，一日4-5次，糞內(nèi)無膿血，不伴發(fā)熱。病后在當(dāng)?shù)匕础凹毙晕改c炎”給予“諾氟沙星膠囊、甲氧氯普胺片”等藥物治療，癥狀無明顯緩解，6小時(shí)前腹痛加劇，伴腹部撐脹不適，難以進(jìn)食，遂送來診。

既往有高血壓、冠心病10年。發(fā)現(xiàn)心房纖顫5年。高血壓服用降血壓藥物不規(guī)律，血壓最高190/110mmHg，平時(shí)在150-160/100-110mmHg之間。房顫未予抗凝治療。無糖尿病、肝病等病史，余無特殊病史記載。

個(gè)人史、家族史無特殊。

入院查體：T 37℃   P108次/分   R22次/分   BP150/100mmHg  急性病容，神志清，精神不振，自主**，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，未見頭皮血腫，無畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。鞏膜無黃染，耳、鼻無異常?？诖綗o紫紺，咽部無充血。雙側(cè)扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音清，可無干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界左下擴(kuò)大，心音強(qiáng)弱不等，心律不齊，心律126次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹脹，未見胃腸蠕動(dòng)波，臍周及左下腹部壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，叩診鼓音，腸鳴音活躍。**及外生殖器拒查。脊柱四肢無畸形，四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

輔助檢查：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù):4.60x10^9/L,血紅蛋白:138g/L，血小板計(jì)數(shù):136x10^9/L,淋巴細(xì)胞比率:38.60%,中性粒細(xì)胞比率:60.40%；超敏C-反應(yīng)蛋白:11.25mg/l；隨機(jī)血糖無異常；尿常規(guī)：（-）。大便常規(guī)無標(biāo)本未查。腹部透視：腹部腸管脹氣，未見液平。心電圖示心房纖顫伴ST-T改變。

初步診斷：1.急性胃腸炎；2.高血壓?。?級(jí)，高危）；3.冠心病，心房纖顫。

住院經(jīng)過：入院后給予禁食、胃腸減壓，輸液、抗生素控制感染及對(duì)癥支持治療。臨床癥狀無緩解，入院當(dāng)日下午2點(diǎn)，出現(xiàn)大便帶血一次，腹脹較前無改善?？剖視?huì)診討論：初步診斷：腸系膜動(dòng)脈栓塞伴缺血性腸炎。討論后轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院治療。電話隨訪：腸系膜動(dòng)脈栓塞癥伴缺血性腸炎。

臨床分析

本例患者為高齡老年女性患者，本次主因腹瀉、腹痛、嘔吐就診。除考慮急性胃腸炎外，由于存在高血壓病、冠心病、房顫等共病。患者依從性較差，平時(shí)血壓控制不理想。未服用抗凝藥物。尚需考慮以下疾病：

1.腹腔及消化道腫瘤：由于腹部觸診不滿意，老年高齡患者為腫瘤高發(fā)人群，出現(xiàn)消化道癥狀，需要考慮腫瘤可能。但是患者無腫瘤原發(fā)病表現(xiàn)，可能性較?。?

2.克羅恩?。涸摬】砂l(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于青壯年，除有腹痛、腹瀉、便血外，常有發(fā)熱、長期腹瀉遷延不愈以及外瘺、腸道外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎、眼炎等。

3.急性出血壞死性腸炎：該病多發(fā)病急，毒血癥狀嚴(yán)重，休克型早期即可出現(xiàn)中毒性休克、麻痹性腸梗阻、腸穿孔及腹膜炎。本例無發(fā)熱史，且臨床經(jīng)過與之不符，可以排除。

4.缺血性腸炎：缺血性腸炎是由于結(jié)腸缺血而得的一種結(jié)腸病，也就是某一段結(jié)腸組織由于某些原因引起的供血不足，導(dǎo)致該段腸壁損傷或壞死。腹痛、血便、腹瀉被稱為缺血性腸炎的三主癥。70%~100%的患者有腹痛癥狀、腹痛的特點(diǎn)為突發(fā)的、彌漫性的中腹部絞痛，70%病例首發(fā)癥狀為血便或腹瀉，本例系高齡老年患者，對(duì)于疼痛的**不敏感，而且存在高血壓病、冠心病、房顫等共病?；颊咭缽男暂^差，平時(shí)血壓控制不理想。未服用抗凝藥物。不能排除腸系膜動(dòng)脈栓塞繼發(fā)缺血性腸炎。

討論

看似胃腸炎，細(xì)把病因辨，腹瀉與嘔吐，房顫是禍端”。缺血性結(jié)腸炎屬于腸缺血綜合征的一種，是指**結(jié)腸的動(dòng)脈（腸系膜下或上動(dòng)脈）供血不足，引起所支配的腸段缺血，屬于結(jié)腸局限性缺血性病變。本病好發(fā)于60歲以上老年人，造成缺血性腸炎的主要原因是血管本身病變和血流灌注不足，典型臨床表現(xiàn)可有腹痛、血便、腹瀉三大主癥。在局部缺血早期，體格檢查可發(fā)現(xiàn)受累結(jié)腸部位的輕微壓痛。劇烈壓痛或反跳痛提示透壁性壞死或腸穿孔。

嚴(yán)重缺血損傷導(dǎo)致腹膜炎， 可出現(xiàn)在高達(dá)15%的患者中，還有一些可發(fā)展成腸梗阻，引起厭食、惡心、腹脹等癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)受到缺血的影響最脆弱的部分是升結(jié)腸、脾曲和直乙交界處。右半結(jié)腸缺血通常有更嚴(yán)重的病因。腹部血管彩色超聲檢查具有重要意義，CT檢查簡便易行,腸鏡檢查是明確診斷的主要方法。病變部位主要位于乙 狀結(jié)腸、降結(jié)腸及脾曲,以單個(gè)部位受累為主,全結(jié)腸病變少見,直腸較少受累。早期腸鏡檢查安全可靠，可以指導(dǎo)治療。缺血性腸炎的治療應(yīng)以治療原發(fā)疾病為主。只有少部分患者病情惡化而發(fā)生腸壞死，應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)，及早切除壞死腸段。

本例提示對(duì)于高齡患者，不明原因的出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀時(shí)，需高度警惕缺血性腸炎。伴有房顫者需考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞。應(yīng)盡快行腹部增強(qiáng)CT血管造影檢查以明確診斷，避免誤診。

參考文獻(xiàn)
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