依托咪酯是一種咪唑類衍生的催眠劑，因其良好的血流動力學(xué)特點。優(yōu)先用于快速誘導(dǎo)麻醉。 然而，由于11β-羥化酶抑制導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)功能不全，在特定人群中具有潛在的致命后果。

    我們回顧了反對在危重癥，尤其是感染性患者使用依托咪酯的研究。該回顧性研究選擇的是高質(zhì)量、較公正的前瞻性研究。觀察到臨床上使用的單次劑量依托咪酯有三個主要作用。

    首先，在獨立的臨床環(huán)境，依托咪酯引起的腎上腺皮質(zhì)功能減退，是通過在注射后12至48小時內(nèi)抑制11β-羥化酶，使該藥物不適合在選擇性干預(yù)中使用。

    第二，在一個對3715例膿毒癥患者系統(tǒng)性回顧與薈萃分析研究中，依托咪酯死亡的相對危險度為1.22（95％可信區(qū)間為1.11?1.35）。 基于顯著的統(tǒng)計學(xué)差異和與此相關(guān)的臨床死亡率增加，應(yīng)避免在膿毒性休克患者中使用單次劑量依托咪酯。

    第三，在小規(guī)模的隨機對照試驗，在創(chuàng)傷患者使用單次劑量依托咪酯，肺炎的發(fā)生率增加（56.7％比25.9％，對照組），重癥監(jiān)護時間延長（6.3比1.5天）和住院日期延長（11.6比6.4天）。基于這些隨機對照試驗，我們應(yīng)避免在不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者中使用依托咪酯。而在類似的插管和血流動力學(xué)條件下，咪達唑侖、氯胺酮和依托咪酯一樣是有效的選擇，但前兩者無依托咪酯的副作用。因此，為了安全起見，應(yīng)避免對危重的敗血癥和創(chuàng)傷患者使用依托咪酯。

    依托咪酯對危重癥患者的有害作用

    大量前瞻性研究直接或間接地解決了在危重癥患者中使用依托咪酯的問題。包括對兩種類型人群的研究：敗血癥患者和嚴重創(chuàng)傷患者。

    依托咪酯對敗血癥患者的有害作用

    2002年的一個隨機對照試驗第一次間接指出單次劑量依托咪酯的有害：該實驗選入299名患者，評價在膿毒性休克時使用皮質(zhì)類固醇的效果。研究者觀察到94%的患者使用單次劑量依托咪酯出現(xiàn)腎上腺功能不全，而沒有使用依托咪酯的患者只有71%的概率。雖然該結(jié)果有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，但實際觀察的死亡率卻沒有差異。

    依托咪酯對創(chuàng)傷病人的有害作用

    一個小樣本、單中心、前瞻性隨機試驗中，希爾德雷思等人比較了30例創(chuàng)傷病人，隨機使用依托咪酯或者咪達唑侖進行快速誘導(dǎo)。盡管基礎(chǔ)條件相似，接受依托咪酯誘導(dǎo)組的患者快速插管后顯著降低皮質(zhì)醇濃度，同時需要更大量的血液制品（4.1比0.7個單位）、更長的重癥監(jiān)護時間（6.3天比1.5天），更長的插管時間（28天比17天）及更長的住院時間（11.6比6.4天）。

    從以上一些對依托咪酯的研究發(fā)現(xiàn)，我們在危重癥患者中應(yīng)慎重或不使用依托咪酯。