依托咪酯用于危重癥患者的問題引起不少爭辯。因此，關(guān)于單次劑量依托咪酯是否利于危重癥患者氣管插管的兩種不同觀點(diǎn)在歐洲麻醉學(xué)雜志上發(fā)表。首先，我們應(yīng)該對作者們的努力表示贊揚(yáng)，他們廣泛分析文獻(xiàn)，努力傳達(dá)給讀者。作為這個激烈辯論的評判，我希望借此機(jī)會闡明幾個問題。

    首先，毫無疑問，單次劑量依托咪酯會減少腎上腺分泌皮質(zhì)醇（原發(fā)性腎上腺功能不全）。這種阻滯可在給藥48小時內(nèi)扭轉(zhuǎn)。但是，多年以來，持續(xù)輸注非催眠劑量的依托咪酯被用于治療嚴(yán)重的庫欣綜合征，并未出現(xiàn)任何安全危險。另外，我們發(fā)現(xiàn)給予中等劑量氫化可的松治療依托咪酯相關(guān)的腎上腺功能不全，對心血管沒有好處。提示我們?nèi)绻羞@種作用的話，那么在危重癥患者心血管功能紊亂中，藥物引起短暫荷爾蒙紊亂也僅起了一個小作用。

    其次，其他催眠藥和阿片類藥物也可以通過減少促腎上腺皮質(zhì)激素釋放而影響皮質(zhì)醇合成（繼發(fā)性腎上腺功能不全）。嚴(yán)重顱腦損傷患者，高劑量丙泊酚或硫噴妥鈉產(chǎn)生的代謝抑制，與血清低濃度皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。這表明除了依托咪酯，其他鎮(zhèn)靜劑也通過中樞機(jī)制引起皮質(zhì)醇分泌基線下降。

    第三，讀者需要考慮不同變量之間的關(guān)系未必就是因果關(guān)系。因?yàn)橐劳羞漉ネǔＳ糜谳^穩(wěn)定患者，對依托咪酯真實(shí)風(fēng)險性的評估，甚至在隊(duì)列研究中經(jīng)過統(tǒng)計校正的結(jié)論都顯示出很大的投機(jī)特點(diǎn)。在這個特殊背景下，兩個旨在探討依托咪酯對病人的影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)依托咪酯與氯胺酮和咪達(dá)唑侖沒有差異。特別的，在賈布里等給予氯胺酮的研究中，50%的患者對促腎上腺激素刺激試驗(yàn)無反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)引起危重癥患者腎上腺功能紊亂的原因很多。

    第四，大量證據(jù)支持動脈低血壓和血清低激素濃度之間有關(guān)系，特別是嚴(yán)重顱腦損傷的患者。而依托咪酯的血流動力學(xué)資料顯示，依托咪酯在限制這種副作用方面優(yōu)于目前所有可使用的誘導(dǎo)劑。

    第五，主要的問題是在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者中使用依托咪酯。但是對膿毒癥產(chǎn)生垂體和腎上腺組織代謝效應(yīng)的事實(shí)應(yīng)加以考慮。大量事實(shí)證明腎上腺功能和膿毒癥之間有相互影響。60%嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者符合腎上腺功能不全的標(biāo)準(zhǔn)，而這些病人腎上腺功能不全的發(fā)生率與高死亡率相關(guān)。依托咪酯誘發(fā)的皮質(zhì)醇合成阻滯，并由此引起血清11β-羥化酶積聚和血清皮質(zhì)醇對促腎上腺激素激發(fā)試驗(yàn)的低反應(yīng)，給出了兩個可以表明藥源性腎上腺損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)。除了罕見的遺傳性11β-羥化酶缺乏，沒有其他引起腎上腺抑制的臨床表現(xiàn)伴隨血清11β-羥化酶積聚。因此，伴隨的血清皮質(zhì)醇和11β-羥化酶的血清水平對于鑒定嚴(yán)重膿毒癥患者腎上腺功能不全是否由依托咪酯引起是必要的。令人驚訝的是，這些標(biāo)準(zhǔn)在探討嚴(yán)重膿毒癥患者是否由依托咪酯引起腎上腺功能不全的研究中未被利用，使得所有關(guān)于這類病人是否應(yīng)該使用依托咪酯的報告讓人懷疑。

    因此，我們對依托咪酯的相關(guān)研究仍將繼續(xù)。