一般情況：患者，女，58歲。

    病史：患者于入院前14年，因口干、多飲在外地醫(yī)院檢測(cè)空腹血糖13.8mmol/I。，診斷為2型糖尿病（T2DM）。先后予二甲雙胍、格列苯脲等降糖治療。
    入院前3年，患者因血糖控制不佳，遂改為精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液治療，20d后，出現(xiàn)注射部位皮膚發(fā)紅，散在多個(gè)大小不等的圓形紅色皮疹，高出皮膚表面，周?chē)鸁o(wú)充血水腫，同時(shí)伴瘙癢不適，無(wú)心慌氣短、呼吸困難。先后改用門(mén)冬胰島素30注射液等治療，仍有上述表現(xiàn)，并且在上肢以及背部等非注射部位反復(fù)出現(xiàn)大小不等風(fēng)團(tuán)，空腹血糖波動(dòng)于16mmol/L左右。
    入院前1個(gè)月改為皮下注射甘精胰島素24U/d，聯(lián)合格列美脲4mg，每日1次，羅格列酮4mg，每日1次，二甲雙胍850mg，每日2次。本次因門(mén)診復(fù)查空腹血糖20mmol/L，注射部位和全身瘙癢收入我科。

    查體：T 36.8。C，P 80/min，R 16/min，BP 160/100mmHg。發(fā)育正常，肥胖體型，神清語(yǔ)晰，查體合作。雙上臂外側(cè)、腹部、背部胰島素注射與非注射部位可見(jiàn)數(shù)個(gè)硬幣大小的紅斑硬結(jié)，高出皮膚，無(wú)壓痛，紅斑為水腫性，壓之不褪色，界限清楚，雙側(cè)上下肢以及軀體部皮膚可見(jiàn)多處抓痕皮損，部分皮損結(jié)痂。臍下腹部可捫及大小不等的皮下結(jié)節(jié)，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。

    輔助檢查：隨機(jī)血糖18.4mmol/I。，尿蛋白1+，尿糖2+，酮體±，HbA。C 9.9%。GAD和IAA均陰性。肝腎功能正常。

    入院診斷：
    2型糖尿病，糖尿病腎病，胰島素過(guò)敏反應(yīng)。

    治療經(jīng)過(guò)：
    入院后處理方案：
    （1）停用甘精胰島素
    （2）繼續(xù)使用格列美脲4mg，每日1次，羅格列酮4mg，每日1次，二甲雙胍850mg，每日2次，加用阿卡波糖50mg，每日3次；
    （3）氯雷他定10mg，每日1次。
    檢測(cè)指血糖空腹在13～16mmol/L，三餐后在12～19mmol/L波動(dòng)。
    入院5d后局部皮疹和硬結(jié)消退；查OGTT+胰島素釋放試驗(yàn)，血糖在0、30、60、120min分別為12.9、21.0、24.8、25.5mmol/L，對(duì)應(yīng)胰島素分別為7.51、33.35、97.64、57.64mU/L。
    入院第6天開(kāi)始胰島素泵脫敏治療，門(mén)冬胰島素開(kāi)始劑量為0.05u/h，以后每天劑量加倍。
    脫敏治療第5天，門(mén)冬胰島素0.8U/h，空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后波動(dòng)于11～13mmol/L，皮下置管處以及周身未再出現(xiàn)皮疹與硬結(jié)。
    由于患者要求出院，脫敏治療第6天停用胰島素泵，改為睡前甘精胰島素16U皮下注射，觀(guān)察1d后未出現(xiàn)注射部位皮疹與硬結(jié)，次晨空腹血糖7.5mmol/L，同意出院隨訪(fǎng)。
    患者出院后2周停用氯雷他定，皮下未出現(xiàn)硬結(jié)與全身風(fēng)團(tuán)，僅注射局部皮膚發(fā)紅，一般24h能夠自行消退，空腹血糖波動(dòng)于5.0～7.6mmol/L。
    6個(gè)月后復(fù)查HbAlc 6.9%。

    病例討論：

    國(guó)外研究報(bào)道重組人胰島素過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率不足1%，而對(duì)胰島素類(lèi)似物過(guò)敏者更少見(jiàn)。國(guó)外有報(bào)道采用胰島素泵脫敏治療胰島素過(guò)敏的成功案例。筆者對(duì)最近收治的1例對(duì)多種胰島索制劑和胰島素類(lèi)似物過(guò)敏的患者進(jìn)行了胰島素泵脫敏治療。

    胰島素過(guò)敏是由IgE介導(dǎo)的局部或全身速發(fā)型、遲發(fā)型超敏反應(yīng)，不同患者的過(guò)敏反應(yīng)程度不一，從一般不適到威脅生命均有可能。根據(jù)癥狀表現(xiàn)不同，胰島素過(guò)敏可分為局部過(guò)敏反應(yīng)和全身過(guò)敏反應(yīng)兩種。局部過(guò)敏表現(xiàn)為皮膚瘙癢，起紅斑、硬結(jié)；全身過(guò)敏可出現(xiàn)蕁麻疹、浮腫、麻木、瘙癢、呼吸困難、溶血性貧血，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克危及生命。本例患者既有局部皮疹反應(yīng)，又有全身反應(yīng)如瘙癢、風(fēng)團(tuán)產(chǎn)生。

    引起胰島素過(guò)敏的原因主要包括：胰島素制劑中包含的雜質(zhì)、某些添加成分（如鋅、魚(yú)精蛋白）及胰島素分子本身等。隨著生產(chǎn)工藝的提高，由制劑中雜質(zhì)成分引起的過(guò)敏反應(yīng)已經(jīng)非常少見(jiàn)。對(duì)于人胰島素過(guò)敏的發(fā)生機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為胰島素制劑是六聚體，在注射局部可能發(fā)生聚合物形成大分子而產(chǎn)生免疫原性，促進(jìn)抗體生成而發(fā)生過(guò)敏。但是外源性胰島素誘導(dǎo)的抗體與自身胰島素抗體有區(qū)別，臨床常用的檢測(cè)胰島素自身抗體的試劑盒并不能敏感地檢測(cè)到外源性胰島素所誘導(dǎo)的抗體，正如本例患者，雖然存在胰島素過(guò)敏，但是并沒(méi)有檢測(cè)到胰島素抗體。此外，胰島素過(guò)敏可能與患者的過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)，這類(lèi)患者通常伴有其他藥物及食物過(guò)敏史。也有學(xué)者認(rèn)為遺傳因素也參與了胰島素過(guò)敏的形成，胰島素過(guò)敏受基因調(diào)控，與HLA—DR4強(qiáng)相關(guān)，與LADR2、3弱相關(guān)。目前，關(guān)于胰島素類(lèi)似物過(guò)敏發(fā)生的確切機(jī)制尚不十分清楚。

    目前胰島素過(guò)敏的治療主要有以下幾方面：
    （1）加用抗組胺藥物，大部分患者的癥狀可以緩解；
    （2）將動(dòng)物胰島素改為人胰島素；
    （3）在監(jiān)護(hù)條件下行重組人胰島素脫敏治療；
    （4）使用胰島素泵持續(xù)從小劑量開(kāi)始泵入人胰島素，逐漸加至治療劑量以脫敏；
    （5）使用胰島紊類(lèi)似物L(fēng)ispro、Glargine脫敏；
    （6）使用胰島素同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。

    本例患者在停用胰島素制劑后，使用抗組胺藥物消除胰島素過(guò)敏癥狀與體征，經(jīng)胰島素泵脫敏治療后，重新使用甘精胰島素，未再出現(xiàn)過(guò)敏表現(xiàn)，血糖控制較前明顯改善，在隨后的隨訪(fǎng)期（6個(gè)月）只出現(xiàn)輕微局部過(guò)敏表現(xiàn)，血糖控制較為平穩(wěn)。胰島素泵脫敏治療是否對(duì)所有胰島素過(guò)敏患者有效，尚需更多臨床經(jīng)驗(yàn)積累進(jìn)行論證。（程慶豐 張素華 任偉 李啟富）