定義

    痰迷心竅證：多由痰濁內盛，蒙蔽心竅所引起的精神、意識障礙，甚則昏迷等癥，無明顯熱象與虛象，稱為痰迷心竅證。

    癲證：屬精神異常的疾患，多因痰郁氣結，阻蔽心神，心不自主所出現(xiàn)的意識癡呆，喜靜自語，精神抑郁等癥狀。

    癇證：是發(fā)作性神志異常疾病。多有宿痰伏心，一旦肝氣失常，肝風內動，則肝風挾痰濁，蒙蔽清竅，表現(xiàn)為突然仆倒，不省人事，手足抽搐，口吐涎沫，目睛上視等癥狀。

    痰厥證：濕濁之邪，侵犯中焦脾胃，濕困脾胃，或惱怒憂思，勞倦太過，損傷脾胃，運化失職，聚濕生痰，痰濁內阻，氣機不得暢行，閉塞清竅，表現(xiàn)為突然昏厥，喉中痰鳴或意識模糊，語言不清等癥。

    病因

    癲證：平素抑郁多怒，導致情志不遂，每使肝氣郁結，克犯脾土，聚濕生痰，痰氣阻蔽心神而成癲證。正如《證治要訣》所說：“癲狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心竅。”《傅青主男女科注釋》亦云：“此證多生于脾胃之虛寒，飲食入胃，不變精而變痰，痰迷心竅，遂成癲狂。”

    癇證：情志失調，可直接影響臟腑功能，使脾胃不布精微，聚生痰濁；或肝腎損傷，下焦水虧，水不涵木，肝陽上亢，復因外界刺激，則易引動肝風，肝風挾痰濁，或痰隨風升，蒙蔽心神清竅而作癇證。正如《醫(yī)學入門·丹臺玉案》所云：“癇證……或七情之郁結，六淫之所感，或曰大驚，神不守舍，亦有幼小受驚，以至痰迷于心竅故也。”《壽世保元》則認為：“蓋癇疾之原得之驚，或在母腹之時，或在有生之后，必因驚恐而致疾，蓋恐則氣下，驚則氣亂，恐氣歸腎，驚氣歸心。并于心腎，則肝脾獨虛，肝虛則生風，脾虛則生痰。蓄極而通，其發(fā)也暴，故令風痰上壅而癇作矣。”

    痰厥證：外感濕濁之邪，困遏中陽，運化失司，痰濁內阻或內傷憂思之擾，氣結痰生，閉塞清竅，神明受蒙，也可昏不識人。正如《證治匯補》所云：“人之氣道，貴乎清順，則津液流通，何痰之有？若外為風、暑、燥、濕之侵，內為驚、怒、憂、思之擾，飲食、勞倦、酒色無節(jié)，榮衛(wèi)不清，氣血敗濁，薰蒸津液，痰乃生焉。”《臨證指南醫(yī)案》（龔商年）亦說：“三陰（指手厥陰心包經）蔽而不宣，氣郁則痰迷，神志為之混淆。”

    病機

    癲證、癇證、痰厥證，雖然致病原因不同，而痰迷心竅，是三證的共同病機。但病機轉變，各有趨勢。

    癲證：肝郁氣滯，脾虛不運，氣郁生痰，痰氣互結，蒙蔽心神，發(fā)為癲證。主要致病因素是痰濁和氣滯。若肝郁化火，痰濁化熱，則易成痰火，而成痰火擾心之狂證，因此，《證治匯補》云：“狂由痰火膠固心胸，陽邪充極，故猖狂剛暴，若有神靈所附。癲由心血不足，求望高遠，抑郁不遂而成。雖有輕重之分，然皆心神耗散，不能制其痰火而然也。”

    癇證：肝風挾痰，走竄心竅，蒙蔽心神，氣血逆亂?；蚋文I陰虛，肝陽上亢，陰虧于下，陽亢于上，肝陽化風，痰隨風升，閉塞心神清竅。主要致病因素是痰濁和肝風。正如《古今醫(yī)鑒》所云：“夫癇者有五等……原其所由，或因七情之氣郁結，或為六淫之邪所干，或因受大驚恐，神氣不守，或自幼受驚，感觸而成，皆是痰迷心竅，如癡如愚。”《醫(yī)學入門·萬病衡要》亦指出：“……癇證不必分五，專主于痰，痰涎壅盛火熱沖動而作。”若癇證反復發(fā)作，風火耗傷肝腎陰液，陰不制陽，陽亢愈甚，火盛而不歸元，加重氣血逆亂，病情愈重，形成病理性惡性循環(huán)。虛者愈虛，痰濁愈盛，而成頑痰痼疾。

    痰厥證：痰濁內盛，隨氣升逆，蒙蔽心竅，氣血逆亂，可突發(fā)昏厥。若痰郁化熱，復因肝氣橫逆，則痰濁也可隨火炎、隨氣逆，可發(fā)展成痰結、氣逆、火升的病理轉歸。痰厥發(fā)作，病情急重，正如張景岳所說：“厥逆之證，危證也，蓋厥者盡也，逆者亂也，即氣血敗壞之謂也。”

    痰迷心竅證，其致病因素為痰，痰是臟腑功能失常的病理產物。痰一旦產生，就可隨氣升降，無處不到，而痰迷心竅證，只是痰留局部的一種表現(xiàn)，因此，李時珍認為，痰“入于心則迷竅而成癲癇，入于肺則塞竅而咳唾稠黏，喘急背冷，入于肝則留飲積聚而成肋痛干嘔、寒熱往來，入于經絡則麻痹疼痛，入于筋骨則頭項胸背腰痛，手足牽引隱痛，入于皮膚則瘰疬癰腫”。盡管痰停部位復雜多變，但可根據(jù)各個臟腑的生理、病理特點，對臨床所表現(xiàn)的癥狀和體征進行綜合分析，就能推斷病位、病性、病勢，據(jù)此掌握發(fā)病的臟腑和痰停的部位。如臨床特征是以咳喘痰多為主，則痰留于肺；以嘔吐痰濁，納差乏力為主，則痰阻脾胃；以梅核氣較為常見者，則痰滯于肝；以呼多吸少，氣不得續(xù)，喘促氣急，腰膝酸軟，咳唾痰沫為主癥的，則痰動于腎；以神志失常，昏厥抽搐為臨床特征的，則痰迷心竅；以半身不遂，關節(jié)腫痛為主的，則痰注經絡，流竄關節(jié)。因“百病皆由痰作祟”，那么，對痰停留部位的定位性診斷就顯得尤為重要，只有根據(jù)臟腑功能特點和臨床證候表現(xiàn)，才能在變化萬端的病證中，歸納出病證所屬，這也是對臟腑各類證候進行鑒別診斷的常用方法之一。

    鑒別要點

    痰迷心竅證主要表現(xiàn)為神志不清，喉有痰聲，舌苔白膩。

    癲證：精神抑郁，語無倫次，或喃喃自語，表情淡漠，神志癡呆，不思飲食，甚則喜怒無常。以喃喃自語，淡漠癡呆為臨床特征。

    癇?。和蝗换璧梗皇∪耸?，兩目上視，四肢抽搐，口吐痰涎，尖叫如豬羊叫聲，發(fā)作性神志異常，過后如常人，只感疲勞，對發(fā)作過程全然不知。以神昏仆倒，尖叫痰鳴，抽搐及間歇性發(fā)作為臨床特征。

    痰厥證：嘔吐涎沫，意識模糊，語言不清，甚則突然昏倒，不省人事，脈沉滑。以突然昏厥，嘔吐涎沫為臨床特征。

    鑒別分析

    癲證：肝主疏泄，調暢情志，在志為怒，脾在志為思，憂思惱怒，情志不遂，肝氣易郁，脾氣易結，氣滯痰郁，阻蔽神明，故神志異常，出現(xiàn)精神抑郁，表情淡漠，神志癡呆，喜怒無常；痰迷心竅，神明失司，則語無倫次，或喃喃自語，“癲者，異常也，平日能言，癲則沉默，平日不言，癲則呻吟，甚則僵仆直視，心常不樂”（《醫(yī)學入門·丹臺玉案》）。痰濁內盛，阻滯氣機則不思飲食，喉有痰鳴，苔白膩。

    癇證：肝腎不足，陰不制陽，則易動風生熱，脾胃不運，精微不化，遂生痰濁，概因肝脾腎功能失常，肝風挾痰濁，上蒙清竅，風痰閉阻，心神被蒙，則突然昏倒，不省人事，兩目上視，口中如作豬羊叫聲；痰濁隨風流竄經絡，則四肢抽搐；肝氣郁結，脾運失司，水谷不化，痰濁內生，風痰上涌，則口吐痰涎。“六畜癇者，發(fā)時作牛、馬、豬、羊、雞、犬聲，便致僵仆，口吐涎沫，不省人事。張氏論此，蓋初發(fā)作羊犬聲者，咽喉為風痰所梗，聲自如此，其理甚明。若言六畜者，特強名耳”（《活幼心書》）?！蹲C治準繩》將癇病與卒中、痙病亦作了鑒別：“癇病與卒中、痙病相同。但癇病仆時口中作聲，將醒時吐涎沫，醒后又復發(fā)，有連日發(fā)者，有一日三五發(fā)者。中風、中寒、中暑之類，則仆時無聲，醒時無涎沫，醒后不復再發(fā)。痙病雖亦時發(fā)時止，然身強直，反張如弓，不如癇之身軟，或如豬、犬、牛、羊之鳴也。”

    痰厥證：素體痰盛，復因惱怒氣逆，則痰隨氣升，蒙閉清竅，故突然仆倒，不省人事，或意識模糊，語言不清；痰濁內盛，隨胃氣上逆，則嘔吐涎沫，脈沉滑，為痰濕內阻之象。《儒門事親》認為：“……有涎如拽鋸，聲在喉咽中為痰厥。”《石室秘錄》亦云：“人有忽然厥，口不能言，眼閉手撒，喉中作酣聲，痰氣甚盛，有一日即死者，有二三日而死者，此厥多犯神明，然亦因素有痰氣而發(fā)也。”

    癲證、癇證、痰厥證，除具備痰迷心竅的神志不清，喉中痰鳴或嘔吐痰涎，苔白膩的共同癥狀外，癲證的神志改變以癡呆淡漠，精神抑郁，靜而自言自語為特點，故稱“文癡”，由于痰氣互結，蒙蔽心神所致。癇證與痰厥證，均有突然昏倒，不省人事的癥狀，總由痰濁蒙蔽心神，阻塞清竅所致。癇證，平素如常人，只在發(fā)作時昏仆，不知人事，但有肝風內動的四肢抽搐，兩目上視癥狀；而痰厥證雖有突然昏倒，不省人事的癥狀，但只伴有痰濁內盛的嘔吐涎沫癥狀，仆倒后并無口眼相引，瘛疭抽搐，六畜叫聲等動風表現(xiàn)?？傊?，癲證是以安靜癡呆性精神障礙為特點，癇證和痰厥證雖然均有突然仆倒，不省人事癥狀，但癇證有動風之特征，痰厥證僅以痰盛為特征。

    癲證、癇證、痰厥證，就其病機病勢而言，癲證病機為肝氣郁結，脾失健運，氣郁生痰，痰氣阻蔽神明，心神不能自主，肝失疏泄，情志不暢，脾虛不運，痰濕內生，只有氣郁而無肝陽亢、肝風動。病位在肝、脾、心，多為實證。常可因肝郁化火，痰濁化熱，而形成痰火擾心的狂證。癇證病機為肝風挾痰濁，上蒙清竅，痰氣相激，痰隨風升，橫竄經絡。病變部位在肝腎心脾。一般初起，發(fā)作持續(xù)時間較短，以標實為主，若反復發(fā)作，則正氣漸衰，痰濁愈盛，而成頑痰痼疾。痰厥證，主要病機是素有痰濁，復因惱怒氣逆則痰氣升逆，蒙蔽心竅，陰陽不相順接，氣血逆亂，病位在肝、脾、心，若痰郁化熱則易形成痰結、氣逆、火升的病理轉歸。總之，痰迷心竅證所致的癲證、癇證、痰厥證，是以痰濁為共同的致病因素，均有元神失常的病理表現(xiàn)，癲證是痰和氣互結，阻蔽神明；癇證是痰濁和肝風，阻塞心竅；痰厥證是痰隨氣逆，蒙蔽心神。

    癲證、癇證、痰厥證，就其病因病史而言，癲證多因氣郁痰結所致，故有情志不暢，所欲未遂的病史；癇證多有受驚嚇或先天稟賦不足的病因病史；痰厥證多有外感濕邪的病因，或平素嗜食油膩肥甘，形盛氣虛，或憂思過度的情志因素，或有勞倦傷脾的病史。

    痰迷心竅之癲證，治療宜理氣開郁，化痰通竅，方用順氣導痰湯（《濟生方》）。張景岳認為：“癲病多由痰氣……故治此者，當察痰察氣，因其甚者而先之。至若火之有無，又當審其脈證而兼為之治也。”癇證治療宜豁痰開竅，熄風止癇，方用定癇丸（《醫(yī)學心悟》）。痰厥證，治療宜理氣降逆，豁痰開竅，方用導痰湯（《校注婦人良方》）。張景岳認為痰厥證，應急者治其標：“痰厥之證，凡一時痰涎壅塞，氣閉昏憒，藥食俱不能通，必先宜或吐或開，以治其標，此不得不先救其急也，但覺痰氣稍開，便當治其本。”痰迷心竅所致各病，多由情志而起，因此，心理暗示療法也很重要，誠如《丹溪心法》所云：“宜以人事制之，非藥石所能療也，須診察其由以平之。” （張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）