病例報(bào)告

    病史

    患者，男，36歲，因氣短、勞力性呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難1個(gè)月入院。既往有違禁藥及酒精濫用史。

    患者住院期間曾間斷咯血，否認(rèn)發(fā)熱、寒顫和體重減輕。胸部CT顯示雙肺下葉結(jié)節(jié)性實(shí)變；抗酸染色陰性。針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療效果不佳?；颊叱霈F(xiàn)呼吸衰竭及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，病情復(fù)雜化。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）顯示雙房腫物。

    后轉(zhuǎn)至本中心，患者轉(zhuǎn)入時(shí)呼吸窘迫，血氧飽和度75%，吸氧及呋塞米利尿后呼吸改善。

    檢查

    胸部CT 雙肺肺泡間隙彌漫性滲出。

    TTE 雙心房巨大腫塊（阻礙血流）（圖1）。腫塊寬基底部附著于房間隔兩側(cè)，無(wú)明顯分界，房間隔厚度約2.5 cm。腫塊可移動(dòng)，多葉狀，外觀呈異質(zhì)性。受累房間隔亦為異質(zhì)性結(jié)構(gòu)，提示腫瘤可能浸潤(rùn)至間隔。伴雙房增大，存在輕度二尖瓣和三尖瓣反流。肺動(dòng)脈收縮壓中度升高至48 mmHg。左右心室大小及功能正常。

    經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE） 右房存在一雙葉腫塊（圖2），附著于房間隔，一葉2.5 cm×2.9 cm，另一葉4.7 cm×2.9 cm。左房見(jiàn)一3.6 cm×3.8 cm圓形、表面光滑腫塊，阻礙左室充盈并使跨二尖瓣壓力階差升至22 mmHg，附著點(diǎn)并不明確。

 

  

    手術(shù)

    橫切右房后暴露右房腫塊，發(fā)現(xiàn)一較大分葉狀腫塊（圖3），累及房間隔和三尖瓣環(huán)，經(jīng)房間隔侵及主動(dòng)脈根部，無(wú)法全切，我們決定部分切除腫瘤右房部分緩解血流阻滯。

 

  

    冰凍切片提示為肉瘤。因腫塊較脆，已壞死并易斷裂，部分切除較困難，因擔(dān)心腫瘤碎片栓子進(jìn)入體循環(huán)和（或）造成不可修復(fù)的間隔缺損，我們決定放棄左房腫塊的部分切除。魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素后，我們采集了左肺結(jié)節(jié)活檢。

    病理

    大體 腫瘤呈粉紅色，質(zhì)脆且內(nèi)部有壞死區(qū)域。

    顯微鏡檢查 大部分組織已壞死（圖4A）；呈無(wú)規(guī)律席紋狀排列單相梭形細(xì)胞（圖4B），細(xì)胞核較小，偶有核仁及有絲分裂；有局灶黏液樣改變（圖4C），未見(jiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞成分。

 

  

    免疫組化染色 局灶細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性（圖5），彈性蛋白、CD99及Bcl-2染色強(qiáng)陽(yáng)性。S-100及CD34陰性。免疫分析符合單相纖維型滑膜肉瘤。

    多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR） 樣本t（X;18）轉(zhuǎn)位的SYT-SSX1變異為陽(yáng)性，進(jìn)一步明確了滑膜肉瘤診斷。

    結(jié)局

    術(shù)后患者頭部、腹部和盆腔CT檢查顯示均無(wú)原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶。肺活檢顯示組織病理結(jié)果與原發(fā)性機(jī)化肺炎一致。患者術(shù)后并發(fā)肺栓塞、房撲和膿毒癥，狀態(tài)逐步改善，82天后出院。

    隨訪至患者接受6個(gè)周期阿霉素和異環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療，總體狀態(tài)和長(zhǎng)期結(jié)局仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)。

    病例討論

    發(fā)病情況

    極少見(jiàn)，英文文獻(xiàn)僅有21例報(bào)告（含本例）；大部分位于左心或右心，本例為首例嚴(yán)重累及雙心腔腫瘤；主要發(fā)生于年輕男性，男女發(fā)病率之比為2.43:1;發(fā)病年齡13~53歲，平均33.5歲。

    鑒別診斷

    須除外最常見(jiàn)的心臟黏液瘤：黏液瘤常定位于左房，附著于房間隔；經(jīng)典滑膜肉瘤上皮細(xì)胞與成纖維樣梭形細(xì)胞并存，梭形細(xì)胞為主的單相纖維型腫瘤常與纖維肉瘤、血管外皮細(xì)胞瘤或惡性外周神經(jīng)鞘瘤相混淆；還須與間皮瘤（尤其對(duì)于雙相變異）相鑒別

    組織學(xué)、免疫組化[如上皮膜抗原（EMA）、彈性蛋白、CD99、Bcl-2、S-100和細(xì)胞角蛋白]及分子學(xué)分析可幫助鑒別診斷，滑膜肉瘤的標(biāo)志為t（X;18）（p11.2;q11.2）基因轉(zhuǎn)位。

    治療

    廣泛手術(shù)切除是主要治療方法

    放療是目前已知減少局部復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生存時(shí)間的有效方法，但心臟輻射會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期心臟損傷

    以大劑量異磷酰胺為基礎(chǔ)的化療結(jié)果鼓舞人心，但化療對(duì)總體生存率的提高作用仍需要更大的多中心隨機(jī)研究加以明確

    在免疫治療中，接種腫瘤抗原多肽是一個(gè)普遍被接受的方法，研究已明確接種多肽的安全性并支持多肽可在體內(nèi)激發(fā)免疫應(yīng)答，但相關(guān)實(shí)驗(yàn)方案還需要進(jìn)一步修改以改善療效。

    預(yù)后

    預(yù)后較差，即使肉眼下完全切除腫瘤，最常見(jiàn)的死因仍為局部復(fù)發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移

    無(wú)論有無(wú)心外腫瘤，預(yù)后均較差

    SYT-SSX基因融合是否與患者預(yù)后相關(guān)仍存爭(zhēng)議。

    小結(jié)

    本文描述了一例SYT-SSX嵌合轉(zhuǎn)錄蛋白陽(yáng)性的原發(fā)雙房滑膜肉瘤。

    原發(fā)性心臟腫瘤極少見(jiàn)，在12000余例尸檢中僅發(fā)現(xiàn)7例，發(fā)生率不及0.1%。在這些腫瘤中，約10%~17%為惡性，其中肉瘤（包括血管肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤）最為常見(jiàn)。

    原發(fā)性心臟滑膜細(xì)胞肉瘤目前僅報(bào)告了24例（包括原發(fā)于心包的4例）。它常累及年輕男性，預(yù)后較差，侵襲性強(qiáng)，很難被早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除仍為主要療法但很難獲得大量無(wú)腫瘤切緣，故局部復(fù)發(fā)率較高，輔助放化療對(duì)提高總體生存率可能有益。