病歷摘要

    患者，男，39歲，因發(fā)熱4個(gè)月余而入院。

    患者4個(gè)月前勞累后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高40.5℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查WBC（7.5～21.1）×109/L,中性72.4%～90.3%,Hb 121～154 g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 80 U/L,總膽紅素（TBil）84 μmol/L,直接膽紅素（DBil） 6.3 μmol/L。間斷給予靜脈地塞米松退熱。3個(gè)月前超聲心動(dòng)圖（UCG）發(fā)現(xiàn)“二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全”，先后給予青霉素（8 MU/d×1w）、頭孢曲松鈉（3 g/d×5d）、氨芐青霉素加舒巴坦鈉（3 g/d×10d）靜脈滴注，發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前復(fù)查UCG發(fā)現(xiàn)“二尖瓣中度狹窄，二尖瓣前葉贅生物1.7 cm×1.2 cm,主動(dòng)脈瓣輕-中度關(guān)閉不全”。5次血培養(yǎng)回報(bào)“有銅綠假單胞菌生長(zhǎng)”。予靜脈滴注氧哌嗪青霉素（6　g,q6 h,18天）、環(huán)丙沙星（0.2 g,q12 h,18天）、頭孢曲松（2 g,q12 h,20天）、 亞胺培南/西司他丁鈉（1 g,q8 h,6天），病人發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)病人左足皮溫較右側(cè)低。UCG示“二尖瓣前葉贅生物2.1 cm×1.6 cm”；下肢動(dòng)脈彩色超聲多普勒檢查顯示“左下肢奈動(dòng)脈閉塞，腔內(nèi)被中強(qiáng)回聲團(tuán)充填”。采血標(biāo)本送我院細(xì)菌室培養(yǎng)“有G-非發(fā)酵桿菌及人表皮葡萄球菌生長(zhǎng)”，故轉(zhuǎn)入我院。自發(fā)病以來(lái)病人兩便正常。胃納差，體重下降7 kg。

    4年前確診“慢性活動(dòng)性乙型肝炎”，未正規(guī)治療。否認(rèn)心臟病史和靜脈藥癮史。

    體格檢查： 病人口唇輕度紫紺，皮膚鞏膜明顯黃染，可見(jiàn)肝臟，右前胸可見(jiàn)1枚蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心界向左擴(kuò)大，心尖部和主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音。肝脾肋下未及。左下肢皮溫較右側(cè)低，左側(cè)腹股溝處壓痛（+），左側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

    實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC（5.29～7.75）×109/L,中性52.2%～77.3%,Hb 117～125 g/L。肝功能ALT 26～34 IU/L,TBil 3.5～5.05 mg/dl,DBil 0.4～0.75 mg/dl;HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）。血培養(yǎng)細(xì)菌鑒定最終結(jié)果為“洋蔥伯克霍爾德菌（Burkholderia Cepacia）”，體外藥物敏感試驗(yàn)提示“頭孢哌酮/舒巴坦、磺胺甲口惡唑（復(fù)方新諾明）及頭孢三嗪敏感”。

    雙下肢動(dòng)脈彩色超聲多普勒檢查：顯示“左側(cè)股總動(dòng)脈內(nèi)有3.0 cm×0.9 cm的低回聲及強(qiáng)回聲斑塊，遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)均呈現(xiàn)狹窄下游改變”。UCG示“風(fēng)心病，二尖瓣輕度狹窄伴中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕-中度關(guān)閉不全，二尖瓣前葉有1.1 cm×0.3 cm中低回聲贅生物飄動(dòng)”。

    診斷為：（1）混合感染性心內(nèi)膜炎（IE，洋蔥伯克霍爾德菌、青霉菌），合并多發(fā)性動(dòng)脈栓塞（左側(cè)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及右側(cè)尺動(dòng)脈）；（2）風(fēng)濕性心臟病（雙瓣膜病變）；（3）慢性乙型肝炎。

    治療經(jīng)過(guò)

    給予病人靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦，2 g,q6 h,同時(shí)給予丁胺卡那0.4g,qd?？紤]患者病程長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月，在院外曾反復(fù)應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，并且贅生物大、已合并股動(dòng)脈栓塞，因此高度懷疑合并真菌感染，遂加用氟康唑靜脈滴注，0.4g/d×2d,之后0.2g/d。治療2天后加用低分子肝素0.4 ml,皮下注射，bid。1周后患者發(fā)熱較前好轉(zhuǎn)，體溫高峰降至38.5℃以下，由間斷高熱變?yōu)槌掷m(xù)中低度熱，但患者左拇指指腹出現(xiàn)Roth結(jié)節(jié)，雙上肢動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)“右上肢尺動(dòng)脈中下段及左上肢肱動(dòng)脈中上段充滿(mǎn)低回聲，栓塞可能大”。

    入院第14天在全麻下患者接受“二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、左股動(dòng)脈取栓術(shù)”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)“二尖瓣瓣葉增厚、纖維化明顯，后葉近后交界的2/3瓣葉感染，形成感染灶及贅生物，幾乎累及到瓣環(huán)（見(jiàn)圖1）。主動(dòng)脈三個(gè)瓣葉增厚卷縮，形成狹窄，但無(wú)感染灶”。手術(shù)后病理檢查顯示：二尖瓣及贅生物纖維素樣滲出物、壞死物。肉芽組織及纖維瓣膜組織顯急性及慢性炎癥、組織細(xì)胞增生?？梢?jiàn)黏液及細(xì)菌團(tuán)。手術(shù)切除之贅生物經(jīng)顯微鏡檢找到“成團(tuán)有隔的真菌菌絲”，細(xì)菌培養(yǎng)有“洋蔥伯克霍爾德菌及青霉菌”。

    患者最終明確診斷為：（1）混合感染性心內(nèi)膜炎（IE）（洋蔥伯克霍爾德菌、青霉菌），合并多發(fā)性動(dòng)脈栓塞（左側(cè)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及右側(cè)尺動(dòng)脈）；（2）風(fēng)濕性心臟?。p瓣膜病變）；（3）慢性乙型肝炎。

    術(shù)后除繼續(xù)給予靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦外，換用兩性霉素B及伊曲康唑加強(qiáng)抗真菌治療，患者仍有午后低熱，最高體溫不超過(guò)38℃，2周后因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)接受治療。

    病例討論

    洋蔥伯克霍爾德菌原屬于假單胞菌屬，是一種條件致病菌，其感染以患有影響機(jī)體免疫功能基礎(chǔ)病者為多，常為院內(nèi)獲得性感染。由于其同屬于假單胞菌屬，所以容易被誤報(bào)為銅綠假單胞菌。但其藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果明顯不同于銅綠假單胞菌，對(duì)伊米配能、頭孢他啶等耐藥。

    洋蔥伯克霍爾德菌并非IE的常見(jiàn)致病菌，在我院自1988年至今確診的近百例IE患者中尚屬首例。我們分析其成因如下：（1）患者患有慢性乙型肝炎，屬于免疫功能受損人群；（2）原有風(fēng)濕性心臟病；（3）在發(fā)熱之初UCG檢查并未發(fā)現(xiàn)贅生物，但在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素及抗生素治療。

    此后，由于多次血培養(yǎng)細(xì)菌鑒定將洋蔥伯克霍爾德菌誤認(rèn)為是銅綠假單胞菌，患者接受了2個(gè)多月的針對(duì)銅綠假單胞菌的大劑量的廣譜抗生素治療，這是患者合并真菌感染的最主要因素。隨后出現(xiàn)的多發(fā)性大動(dòng)脈栓塞提示其贅生物質(zhì)脆、易脫落，加之贅生物巨大，均符合真菌性IE的特點(diǎn)；同時(shí)患者病程長(zhǎng)、使用過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間糖皮質(zhì)激素、原有基礎(chǔ)疾病等都是真菌感染的易患因素。結(jié)合上述特點(diǎn)，在手術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明確證據(jù)時(shí)即考慮到合并真菌感染的可能，早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物為手術(shù)的安全性提供了有利的保障，術(shù)后的贅生物病原學(xué)檢查證實(shí)了當(dāng)時(shí)判斷是正確的。

    G-桿菌和真菌混合感染引起的感染性心內(nèi)膜炎在我院尚屬首例。本例患者在院外病程遷延4個(gè)月余，病情進(jìn)行性加重，之所以能在我院得以最終明確診斷、并獲得成功救治，得益于綜合醫(yī)院的綜合優(yōu)勢(shì)。其中細(xì)菌室對(duì)于細(xì)菌的準(zhǔn)確鑒定、感染科醫(yī)師對(duì)病情的良好把握及外科醫(yī)師在疑難高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)面前敢于挑戰(zhàn)的敬業(yè)精神相輔相成，不可或缺。

    在本病例的診治過(guò)程中，我們有如下幾方面的體會(huì)：

    （1）不能盲從化驗(yàn)結(jié)果。本例病人在外院按照“銅綠假單胞菌”感染治療，療效不滿(mǎn)意時(shí)應(yīng)多些思考，尤其是多與細(xì)菌室及時(shí)溝通。

    （2）糖皮質(zhì)激素不是“退熱劑”，其必須在有明確指征時(shí)方可應(yīng)用，尤其是在發(fā)熱原因未明時(shí)必須多在病因診斷上下功夫，而不應(yīng)盲目濫用。

    （3）必須合理使用抗生素，否則帶來(lái)的危害是慘重的。長(zhǎng)期、不規(guī)范的廣譜抗生素的使用是導(dǎo)致其合并真菌感染的重要誘因。

    （4）危重復(fù)雜病人的救治必須強(qiáng)調(diào)多科醫(yī)師密切協(xié)作。此例患者在院外IE診斷明確時(shí)間已久（雖然未能找出準(zhǔn)確的病原體），其間也曾多次提請(qǐng)過(guò)心血管專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診，均因其存在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)病、血膽紅素水平高、感染控制不滿(mǎn)意等因素，被認(rèn)為不宜手術(shù)。而我們聯(lián)合細(xì)菌室、超聲室、血液科、消化科、心外科、血管外科及感染科的專(zhuān)家共同會(huì)診，為患者提供了最有利的治療措施。

    點(diǎn) 評(píng)

    這例合并真菌混合感染的感染性心內(nèi)膜炎患者在我院尚屬首例，治療上非常棘手。該病例診治成功的過(guò)程和經(jīng)驗(yàn)帶給我們一定的啟發(fā)，即不能簡(jiǎn)單地依賴(lài)輔助檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題多溝通，多科協(xié)作， 發(fā)揮綜合醫(yī)院的綜合優(yōu)勢(shì)。另外， 再一次呼吁在臨床上合理應(yīng)用抗生素。