肺部感染是低體重兒心臟術(shù)后發(fā)病率較高且危害嚴重的并發(fā)癥之一，先心病患兒術(shù)前普遍存在反復肺部感染，開胸手術(shù)損傷、體外循環(huán)、術(shù)后呼吸機輔助呼吸以及小兒呼吸系統(tǒng)特有的生理特征，使術(shù)后易發(fā)生肺部感染。如得不到有效治療，可導致死亡。我院心臟外科自1999年2月~2008年6月共對125例5~10公斤患兒進行了心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后發(fā)生肺部感染共45例，現(xiàn)總結(jié)如下：

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    我院從1999年2月~2008年6月共對125例5~10公斤 患兒進行了心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)后發(fā)生肺部感染共45例（45/125 36%），其中男28例，女17例；年齡5~18個月，包括室間隔缺損30例，房間隔缺損11例，肺動脈瓣狹窄及法樂氏四聯(lián)癥各2例，術(shù)前合并反復呼吸道感染25例， 中重度營養(yǎng)不良8例；合并中重度肺動脈高壓15例。手術(shù)均在全麻體外循環(huán)下進行心臟畸形矯治，體外循環(huán)時間 20-123min,術(shù)中均使用膜式氧合器，術(shù)后均使用呼吸機輔助呼吸，通氣模式為SIMC+PC。設(shè)定氣道峰壓10~20 cmH2O, I: E 1:1.5~1:3、PEEP4cmH20,輔助呼吸時間2小時~7天。術(shù)后常規(guī)二代頭孢類抗菌素應用預防感染。

    1.2 方法

    出現(xiàn)肺部感染時間為術(shù)后2~6天，其癥狀如下：體溫38-40℃，咳嗽，干咳或咯痰（白色或黃色粘痰），雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音和（或）哮鳴音，血常規(guī)白細胞（8.2~18.4）×10^9/L,均以中性粒細胞增高為主。X線胸片主要表現(xiàn)肺紋理增多、增粗和模糊，雙肺野可見斑片狀模糊致密影或肺紋理呈網(wǎng)狀改變及局限性炎性實變等。病原體檢查，多次痰細菌培養(yǎng)，39例患兒的標本中培養(yǎng)出致病菌，包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，按照藥敏試驗篩選出的敏感抗菌藥物過給予治療，34例治療后痊愈， 5例治療后癥狀減輕，仍有發(fā)熱、咳嗽（干咳或咯白色粘痰），行肺炎支原體特異性抗體化IgM測定（MP-IgM）陽性，阿奇霉素治療痊愈。另外6例患兒標本中無致病菌檢出（均發(fā)熱、干咳或咯內(nèi)色粘痰），請兒科會診后行肺炎支原體特異性抗體IgM測定（MP-IgM），均陽性。11例肺炎支原體特異性抗體IgM測定（MP-IgM）陽性患兒均考慮支原體感染，給予阿奇霉素治療（lOmg.kg1.d1）靜脈點滴，待癥狀改善后改為阿奇霉素口服，治療5~11天痊愈。

    2 結(jié)果

    45例患兒中經(jīng)治療41例痊愈，4例死亡，其中2例因肺部感染繼發(fā)呼吸功能衰竭導致死亡，1例繼發(fā)胸骨裂開、縱隔感染、敗血癥死亡，1例因繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

    3 討論

    目前，低體重嬰幼兒先天性心臟病仍然是導致兒童早期死亡的主要原因之一；在國內(nèi)，外科手術(shù)的死亡率仍較高，是小兒心臟外科的主要挑戰(zhàn)之一。先天性心臟病是嬰幼兒，特別是新生兒死亡的主要原因。但隨著體外循環(huán)設(shè)備的改進、轉(zhuǎn)流技術(shù)的提高，對未成熟心肌保護的重新認識，以及嬰幼兒心臟術(shù)后監(jiān)護技術(shù)的提高，使得許多先天性心臟病能在嬰幼兒期甚至新生兒期得以矯治。經(jīng)小兒心臟直視手術(shù)治療后的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較高，可達67.4%,并可能成為術(shù)后致死的主要原因。其中肺部感染占了很大一部分，本組肺部感染占同期手術(shù)的36%。對于肺部感染強調(diào)預防為主。

    3.1 預防

    3.1.1 先心病患兒多反復發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，且治療困難，術(shù)前應徹底治療，部分（尤其病情嚴重）患兒發(fā)育差，存在中重度營養(yǎng)不良，加強營養(yǎng)支持治療，補充蛋白質(zhì)維生素，增加抵抗力。術(shù)后停用呼吸機患兒，鼓勵進食，必要時靜脈補充，帶機患兒（尤其長期帶機患兒）應留置胃管，按時鼻飼，并靜脈營養(yǎng)支持治療。本組患兒熱量按334J/（kg . d） ~ 418J/ （kg.d）[80cal/（kg.d）- 100cal/（kg.d）]補充。

    3.1.2 術(shù)中減少體外循環(huán)時間，術(shù)后注意心功能維護，術(shù)后早期常規(guī)多巴胺3~5ug/kg.min持續(xù)泵入，重癥患兒加用其他血管活性藥物，同時控制入量，減少及避免肺水腫、肺間質(zhì)水腫。