一項(xiàng)納入74項(xiàng)流感抗病毒觀察性研究的Meta分析顯示，最常用的2種治療流感的抗病毒藥物——奧司他韋和扎那米韋——與不治療相比均可為患者提供凈受益。這篇文章于2月27日在線發(fā)表在《內(nèi)科學(xué)年鑒》雜志上。

    2月28日在線發(fā)表在同一雜志上的另一篇獨(dú)立報(bào)告顯示，另一組研究者經(jīng)過對(duì)159項(xiàng)流感快速診斷測(cè)試（RIDT）評(píng)估研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)，這些試驗(yàn)特異性高而敏感性低，即陽性結(jié)果可在很大程度上確定患者受到感染，但陰性結(jié)果不能可靠地排除流感病毒感染。

    這兩項(xiàng)發(fā)現(xiàn)均支持美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）關(guān)于使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗流感藥物和使用RIDT的現(xiàn)行建議。

    這項(xiàng)抗病毒藥物Meta分析是由世界衛(wèi)生組織（WHO）授權(quán)開展的，加拿大麥克馬斯特大學(xué)的Holger J. Schünemann博士及其同事納入了51項(xiàng)比較口服奧司他韋與不給予抗病毒治療的觀察性研究。但并不是所有研究都在同一類型或同樣預(yù)后的患者中進(jìn)行，也未采取類似的方法。例如，3項(xiàng)研究評(píng)估了住院患者的死亡率，對(duì)校正了年齡和合并癥。這一匯總分析顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異：與不給予抗病毒治療相比死亡率降低77%，提示口服奧司他韋或可減少死亡，雖然這些證據(jù)的整體質(zhì)量水平偏低。

    還有9項(xiàng)研究同樣評(píng)估了奧司他韋對(duì)住院病人死亡率的影響，但并未校正潛在混淆因素。結(jié)果顯示奧司他韋可使住院病人死亡率降低49%。有關(guān)奧司他韋的分析還表明，使用該藥可使門診患者的住院率降低25%，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間縮短約33 h。奧司他韋的使用還能降低神經(jīng)精神事件發(fā)生率，并減少流感病毒感染的其他癥狀和體征。

    這項(xiàng)Meta分析還納入了比較門診患者吸入扎那米韋與不給予抗病毒治療的5項(xiàng)觀察性研究和2項(xiàng)調(diào)查性研究。其中2項(xiàng)研究評(píng)估了住院率，結(jié)果顯示流感確診或流感樣疾病患者使用扎那米韋可使住院率降低34%，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)3項(xiàng)報(bào)告了癥狀持續(xù)時(shí)間的研究進(jìn)行匯總分析后，研究者發(fā)現(xiàn)扎那米韋可使癥狀持續(xù)時(shí)間縮短約23 h。

    “雖然吸入扎那米韋可減少癥狀和體征，但我們認(rèn)為該治療估計(jì)效果的總體可信度很低，原因是有關(guān)死亡和住院的數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確且可能存在偏倚。8項(xiàng)研究直接比較了口服奧司他韋與吸入扎那米韋，結(jié)果顯示扎那米韋在縮短癥狀和體征持續(xù)時(shí)間方面有輕微優(yōu)勢(shì)。”

    這項(xiàng)Meta分析還顯示，有關(guān)口服金剛烷胺的證據(jù)“較少，但可能提示該治療對(duì)藥物敏感性甲型流感有效”。早期（48 h內(nèi)）給予抗病毒藥物治療“或可比延遲治療帶來更大受益”。作者總結(jié)認(rèn)為：“早期給予奧司他韋治療對(duì)住院患者死亡率的正面效應(yīng)，以及孕婦、兒童和免疫力低下患者也可從該治療中獲益，均為我們的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)。”

    美國(guó)Wake 森林大學(xué)的兒科感染病醫(yī)生Timothy R. Peters博士評(píng)論認(rèn)為：“越來越多的證據(jù)表明神經(jīng)氨酸酶抑制劑可以給流感患者帶來顯著益處。”正如預(yù)期的那樣，重癥流感風(fēng)險(xiǎn)最大的患者可能獲益也最大，包括孕婦、兒童和免疫功能低下患者。這項(xiàng)Meta分析的結(jié)果基本支持CDC的建議，即鼓勵(lì)醫(yī)生積極采用神經(jīng)氨酸酶抑制劑保護(hù)重癥風(fēng)險(xiǎn)高的流感患者。“然而，2009年H1N1大流感剛剛結(jié)束，醫(yī)生們使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑的積極性就馬上降低了。”

    針對(duì)RIDT的Meta分析納入了159項(xiàng)研究，評(píng)估了26種市售RIDT的準(zhǔn)確性。其中119項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了1種或多種RIDT，以病毒培養(yǎng)和（或）逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)作為參照標(biāo)準(zhǔn)。加拿大蒙特利爾CHU Sainte-Justine 的兒科醫(yī)生Caroline Chartrand博士報(bào)告，分析結(jié)果表明，RIDT的特異性介于51%~100%，敏感性介于4%~100%。匯總敏感性為62%，匯總特異性為98%。

    作者總結(jié)認(rèn)為：“總體而言，RIDT有較高的特異性、較低且波動(dòng)大的敏感性。”這意味著，檢測(cè)結(jié)果陽性不太可能是假陽性，臨床醫(yī)生可以滿懷信心地作出流感診斷并開始采取適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧┖头线m應(yīng)癥的抗病毒治療，而無須再做不必要的檢查和抗生素治療。但另一方面，檢測(cè)結(jié)果陰性很有可能是假陰性，還需要其他實(shí)驗(yàn)室診斷試驗(yàn)的證實(shí)，才能決定下一步的處置。

    分析還表明，RIDT在兒童中的表現(xiàn)更佳，兒童的敏感性比成人提高了約13%。“這是可能的，因?yàn)?、兒童往往病毒載量更高、病毒排出時(shí)間更長(zhǎng)。”此外，RIDT檢測(cè)甲型流感的敏感性優(yōu)于乙型流感。

    “RIDT的最重要優(yōu)勢(shì)在于可快速周轉(zhuǎn)。RIDT填補(bǔ)了醫(yī)療中的空白，在短期內(nèi)是難以被取代的。只要醫(yī)生了解RIDT的局限性，即陰性結(jié)果不可靠而須通過病毒培養(yǎng)或RT-PCR加以確認(rèn)，RIDT就可以幫助臨床醫(yī)生確定感染控制措施、對(duì)高?；颊唛_始抗病毒治療，并就進(jìn)一步診斷途徑作出明智決定。”

    Peters 博士指出：“對(duì)RIDT得出陰性結(jié)果的兒童尤其需要警惕，應(yīng)做好早期給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療的準(zhǔn)備，一旦臨床上懷疑流感就可考慮開始治療。”

    Schünemann博士及其同事、Chartrand博士及其同事，以及Peters博士均報(bào)告稱無相關(guān)利益沖突。

    Meta分析有助于對(duì)抗病毒治療和RIDT定位

    猶他大學(xué)兒童感染科主任Andrew T. Pavia博士在接受采訪時(shí)表示：“有關(guān)奧司他韋和扎那米韋對(duì)流感（尤其是重癥感染或高?；颊撸┋熜У腗eta分析非常重要。針對(duì)這些藥物的臨床對(duì)照試驗(yàn)排除了住院患者、孕婦和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，但正是這些患者面臨著最大風(fēng)險(xiǎn)、最需要有效治療。由于不可能在這類患者中開展安慰劑對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)，我們只能采用觀察性研究來評(píng)估這些藥物在急診情境中的表現(xiàn)。這項(xiàng)Meta分析表明，流感抗病毒治療可使需要住院的患者和孕婦的生存率提高、ICU入住率下降。”

    “根據(jù)這些研究的結(jié)果，美國(guó)CDC和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)均已建議對(duì)這類患者使用抗病毒藥物。這項(xiàng)新的Meta分析更詳細(xì)地描述了這一舉措的益處。更重要的是，新的分析提供的證據(jù)表明，采用上述藥物治療高危流感患者可預(yù)防我們最關(guān)心的結(jié)局——死亡、住院和并發(fā)癥。”

    “不同年份的不同研究基本一致得出RIDT敏感性較低的結(jié)論。這項(xiàng)有關(guān)RIDT的最新分析進(jìn)一步證明，RIDT對(duì)成人患者的陰性預(yù)測(cè)值不高。在2009年H1N1大流感期間，我們看到許多醫(yī)生并未意識(shí)到隱形結(jié)果不足以排除流感。自那以后，CDC發(fā)布了合理使用RIDT的聲明，但不合理使用RIDT的情況在多大程度上得到了改善卻并不清楚。令人欣慰的是，現(xiàn)有數(shù)據(jù)一致表明RIDT的陽性預(yù)測(cè)值較高。RIDT陽性結(jié)果非常有助于避免過度檢測(cè)和抗生素濫用。假如能變得更敏感、更個(gè)體化，RIDT在可疑流感患者的處置中將發(fā)揮更大作用。”

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