病例：患者，女，42歲，因“發(fā)熱，頸前區(qū)疼痛7天”入院，入院前一周左右，患者因感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39度左右，伴咳嗽，咳少許黏液痰，無(wú)咯血，痰中帶血等，無(wú)盜汗，伴頸前區(qū)疼痛，吞咽時(shí)加重，伴食欲減退，多汗，經(jīng)抗生素治療無(wú)明顯緩解，故來(lái)我科，自發(fā)病以來(lái)，精神飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

    既往10年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)遺傳家族病史。

    體檢：T37.9, P118bpm,R23bpm,Hp120/70mmHg,身高167CM，體重60kg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，自主體位，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，頸部淋巴結(jié)可觸及腫大無(wú)壓痛，顏面無(wú)畸形，無(wú)突眼，咽充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)明顯腫大，雙手細(xì)顫（+），甲狀腺2度腫大，右側(cè)觸痛明顯，未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯羅音，心界不大，心律118bpm，無(wú)雜音，腹部無(wú)異常，雙下肢無(wú)明顯水腫，生理反射存在，病理反射未引出！

    問(wèn)題：該病人你的初步診斷是？鑒別診斷是？

    進(jìn)一步需要完善的檢查？

    檢查結(jié)果：

    血常規(guī)：血紅蛋白102g/L，白細(xì)胞2.9*10^9余均正常

    甲狀腺功能：FT3升高 FT4升高 TSH減低，TGAb,TMAb（-）

    ESR：

    肝腎功能無(wú)異常

    心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速

    甲狀腺彩超：甲狀腺?gòu)浡圆∽儯紤]甲狀腺炎）雙側(cè)頸部多發(fā)性淋巴結(jié)腫大

    甲狀腺ECT：甲狀腺正常解剖位置未見(jiàn)清晰完整的甲狀腺顯象，僅甲狀腺右葉少許組織顯象，甲狀腺組織對(duì)核素?cái)z取能力明顯減低；提示：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡缘凸δ懿∽儭?/p>

    治療及轉(zhuǎn)歸：給予潑尼松片30mg/d，普奈洛爾10mg, tid,po，升白等治療，治療15天后，復(fù)查，血常規(guī)正常，甲狀腺功能還是提示甲狀腺毒癥，出院后門(mén)診隨訪

    病例討論：

    亞急性甲狀腺炎，女性多見(jiàn)，目前認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，常見(jiàn)病毒包括柯薩奇病毒，艾柯病毒，腮腺炎病毒等

    臨床表現(xiàn)：首先出現(xiàn)肌痛、咽炎、低熱和乏力等前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫大，甲狀腺觸痛，頸部疼痛等，整個(gè)腺體都可累及。半數(shù)患者可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，主要由于激活的細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞破壞了甲狀腺濾泡所致，導(dǎo)致大量的T3和T4釋放入血，通常持續(xù)3~4周甲狀腺儲(chǔ)備耗竭時(shí)甲亢終止。

    整個(gè)過(guò)程包括3個(gè)階段：

    起始階段是FT4升高，抑制TSH水平的甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)；

    第二階段是FT4降低和TSH升高的甲狀腺功能減低階段，這一階段可延續(xù)數(shù)周到6個(gè)月；

    第三階段是6~12個(gè)月后病人甲狀腺功能恢復(fù)正常。

    本病臨床上大部分病人不出現(xiàn)甲減期，經(jīng)歷甲亢期后，由過(guò)度期直接進(jìn)入恢復(fù)期，少數(shù)病人出現(xiàn)甲減期，約2~4個(gè)月，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常；個(gè)別病人由于甲狀腺損壞嚴(yán)重，進(jìn)入甲減期后，不能恢復(fù)，留下永久甲減的后遺癥。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，CRP增高，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶和抗甲狀腺球蛋白通常正常，24小時(shí)攝碘率減低；

    治療可以采用NSAID類藥物緩解疼痛，徹底減輕疼痛大概平均時(shí)間是5周，若疼痛癥狀1周內(nèi)無(wú)緩解可以采用潑尼松治療，國(guó)內(nèi)一般采用30mg/d，國(guó)外多采用40~60mg/d，4~6周內(nèi)逐漸減量至完全停用，激素可以在48h內(nèi)緩解疼痛，但是不能阻止早期或晚期的甲狀腺功能改變，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀可以采用貝他受體阻滯劑治療，如普奈洛爾或阿替洛爾直到FT4恢復(fù)正常。大約2%患者會(huì)復(fù)發(fā)。

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