6月30日，上海政協(xié)召開“深化公立醫(yī)院改革”專題協(xié)商會。從會上獲悉，上海正在進行“醫(yī)療價格服務調整三年行動計劃”,改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。而在未來，上海市中心部分二級醫(yī)院將改成護理院，三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院將不設門診，只接受疑難雜癥病人和住院病人。三級醫(yī)院擬不設門診，可行嗎？

改變以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)狀：“醫(yī)療價格服務調整三年行動計劃”啟動

一直以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“化驗養(yǎng)醫(yī)”的問題常為百姓詬病。不過這一問題正在“破冰”——據(jù)悉，上海正在進行“醫(yī)療價格服務調整三年行動計劃”,原本過低的醫(yī)療服務價格將會“回歸”.

過去一段時間，相關部門對上海醫(yī)院提供的醫(yī)療服務項目進行了成本研究，且研究的項目細化達9000多項。接下來，將按照其成本以及與周邊地區(qū)同類醫(yī)療服務的比價，逐步提高醫(yī)療服務價格水平。這一被稱為“醫(yī)療價格服務調整三年行動計劃”的項目，將體現(xiàn)醫(yī)生的價值，也將降低“藥占比”,逐步改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。

三級醫(yī)院和專科醫(yī)院擬不設門診

面對三級醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀，上海正在穩(wěn)步推行分級診療制度，但社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的巨大缺口是一大“攔路虎”.據(jù)介紹，上海目前社區(qū)醫(yī)院達到全科醫(yī)生水平的僅有3000多人，缺口達5000多人，未來全科醫(yī)生的培養(yǎng)亟待加強。

與此同時，記者從會上獲悉，上海正在規(guī)劃將市中心的部分二級醫(yī)院改成護理院，以緩解中心城區(qū)老人護理問題。“市中心的二級醫(yī)院比較尷尬，我們將把市區(qū)一些定位不清的二級醫(yī)院改成護理院，填補市中心有護理功能養(yǎng)老機構的空白。”相關市領導表示，未來，隨著分級診療的推行，三級醫(yī)院和專科醫(yī)院將不設門診，只做疑難雜癥病人的診療，以及住院病人的診療。

分級診療推進困境重重

推進分級診療制度，制訂分級診療辦法，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)秩序是新醫(yī)改的重點工作之一。2014年，部分城市地區(qū)已開始試點并取得了一定成效。但是，就整體而言中國醫(yī)療供需錯配積重難返，現(xiàn)階段分級診療困境重重，分級診療才剛剛吹響號角，尚且談不上攻堅。

目前，分級診療推行遇到的困境是顯而易見的?；颊邿o序就醫(yī)，非科學就醫(yī)觀念，對基層醫(yī)生不信任，趨高心理普遍；大醫(yī)院規(guī)模擴張，大小通吃與基層醫(yī)院搶病人，收治常見病多發(fā)病。某省會城市的附屬醫(yī)院收治疝氣病人，某直轄市三甲醫(yī)院收治擇期手術的闌尾炎病人，三甲醫(yī)院的便民門診專門開藥，與街邊藥房無異；大醫(yī)院醫(yī)生過度疲勞，甚至出現(xiàn)過勞死。大醫(yī)院門診醫(yī)生一天要看幾十個甚至上百個病人，連上廁所的時間都沒有，但根具有關部門統(tǒng)計，全國醫(yī)生人均門診病人是7個病人；雙向轉診送上來沉不下來，變?yōu)閱蜗蜣D診等等。由于對基層醫(yī)生缺乏信任，基層首診率一直不高。以上海為例，2003年社區(qū)首診率為35%,2013年該數(shù)字為40%,10年時間僅增長了5%.

分級診療出路在何方？

2013年，日本**為強化分級診療意圖收取越級診療費，但最終胎死腹中。中國的分級診療出路又在何方？

對此，有關專家表示，可分為短期、中期、長期三個思路。短期內，通過行政手段對不同醫(yī)院進行功能定位，建立三級醫(yī)療體系。通過醫(yī)保報銷比例調控，引導患者有序就醫(yī)；中期實現(xiàn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，通過不同收費標準，讓成熟的值得信任的醫(yī)生下沉到基層在社區(qū)。增加社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設備；長期措施是建立一支值得病人信賴的基層醫(yī)生隊伍，人才梯隊建設是關鍵。

目前，中國有280多萬醫(yī)生，但只有一半大學畢業(yè)。在國外，只要是醫(yī)生都是同一標準的合格的專業(yè)人員。比如，美國都是8年教育后才能成為醫(yī)生，英國5+3模式最為常見，即5年的醫(yī)學院教育，加上3年的臨床規(guī)范化培訓。中國的醫(yī)學教育制度則有3年制中專（醫(yī)士），4年制大專（醫(yī)高專），5年制本科，7年制碩士和8年制博士。越是基層醫(yī)生學制越短，很難獲得病人的信賴。

“一卡通走遍天下、無序就醫(yī)何時歇”.分級診療是醫(yī)改的一個橫斷面，是醫(yī)改的集大成者，不是一個衛(wèi)計委門就可以解決好的事情。說到底，醫(yī)療改革=民生改革=社會改革，需要中央**甚至***的重視。