第55 屆美國血液學(xué)年會(huì)上，來自全世界的研究者就原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）的基礎(chǔ)研究和治療的最新進(jìn)展進(jìn)行了深入的交流。

    一、ITP 的基礎(chǔ)研究

    ITP 患者出血嚴(yán)重程度不僅依賴于血小板數(shù)量，而且與血小板功能相關(guān)。Frelinger Ⅲ等評(píng)價(jià)了經(jīng)過校正血小板數(shù)量后的34 例兒童ITP 患者血小板功能和出血程度的相關(guān)性，觀察到血小板前向角光散射（FSC）、未經(jīng)**的血小板表面P選擇素和TRAP**后血小板糖蛋白GPⅠb 的高表達(dá)與出血嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而經(jīng)TRAP **后P-選擇素和GPⅡb-Ⅲa 陽性的血小板比例升高與出血嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。

    殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體（KIR）單倍型對(duì)ITP 發(fā)生率、治療反應(yīng)和出血癥狀的影響。Cooper 等檢測了92 例ITP患者基因組DNA 的KIR 基因分型，包括抑制型KIR 基因KIR2DL1、KIR2DL2、KIR2DL5A （alleles 001，002） 、KIR2DL5B（alleles 002-004, 06, 007）、KIR3DL1、KIR3DL3；活化型KIR 基因KIR2DS1、KIR2DS2、KIR2DS3、KIR2DS4、KIR2DS5、KIR3DS1；框架基因KIR2DL3、KIR2DL4、KIR3DL2、KIR3DP1 和假基因KIR2DP1。

    結(jié)果顯示，ITP 患者兩種抑制性KIR 基因2DL1 和3DL1 基因表達(dá)顯著降低，利妥昔單抗的療效與KIR單倍型的表達(dá)密切相關(guān)，利妥昔單抗無效的患者2DL1 單倍型表達(dá)顯著升高，而2DL3 單倍型表達(dá)顯著降低。另外攜帶活化型KIR 2DS3 等位基因的患者發(fā)生明顯出血的幾率要高出5.5 倍。ITP 患者自身抗體的N-糖基化影響補(bǔ)體活化、血小板吞噬和血小板存活時(shí)間。

    Bakchoul 等從15 例ITP 患者血漿中純化了IgG 抗體，酶切掉N多糖后顯著抑制單核細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬作用，減少與補(bǔ)體C1q的結(jié)合和補(bǔ)體的消耗。將純化的自身抗體與人的血小板一起輸注給NOD/SCID小鼠，血小板迅速被清除，而去糖基化的自身抗體失去其體內(nèi)破壞血小板的能力，延長血小板在體內(nèi)的存活時(shí)間。

    二、ITP 的治療

    來自美國和法國的兩個(gè)***的研究小組分別報(bào)告了應(yīng)用TPO 受體激動(dòng)劑治療ITP 停藥后仍然獲得持續(xù)緩解的病例。Bussel 等報(bào)告了27 例ITP 患者停用romiplostim 至少26周后血小板計(jì)數(shù)仍然維持在50×109/L 以上。

    這27 例患者應(yīng)用romiplostim 的劑量為0.1~4.3 μg/kg，治療時(shí)間40~276 周，中位緩解時(shí)間為7.1（1.9~12.7）個(gè)月。Godeau 等報(bào)道了來自法國3 家醫(yī)院接受TPO 受體激動(dòng)劑治療的54 例成人ITP 患者，其中18 例接受eltrombopag，22 例接受romiplostim，14 例接受兩種藥物聯(lián)合治療。

    28 例獲得完全反應(yīng)的患者中有20例停藥，其中14 例可評(píng)價(jià)的患者中有8 例在中位隨訪時(shí)間13.5（5.0~27.0）個(gè)月內(nèi)仍然處于持續(xù)完全反應(yīng)。
這一結(jié)果提示，大約15%的接受TPO受體激動(dòng)劑治療的慢性ITP 患者停藥后仍然能獲得持續(xù)反應(yīng)。其機(jī)制目前還不清楚，可能與改善調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能、增加NK細(xì)胞的數(shù)量或活性以及提高調(diào)節(jié)性B細(xì)胞活性有關(guān)。

    在上述兩項(xiàng)回顧性研究中，沒有任何指標(biāo)（如患者年齡、性別、病程、前期治療等）能夠預(yù)測停藥后能否獲得持續(xù)緩解。

    目前正在進(jìn)行前瞻性單臂Ⅱ期臨床研究，有望獲得更全面的評(píng)價(jià)。Choi 等聯(lián)合應(yīng)用針對(duì)B細(xì)胞（利妥昔單抗）、T 細(xì)胞（環(huán)孢素或霉酚酸酯）和樹突細(xì)胞（**或甲潑尼龍）的藥物治療25 例ITP 患者，6 個(gè)月時(shí)有效率為75%，12 個(gè)月時(shí)為75%。

    法國ITP-利妥昔單抗登記處對(duì)252 例患者的前瞻性1 年期隨訪中，有179 例患者接受標(biāo)準(zhǔn)的375 mg/m2每周1 次連用4 周治療，另外73 例患者接受利妥昔單抗1 000 mg第1 天和第15 天給藥，到目前為止，中位隨訪時(shí)間18 個(gè)月。

    隨訪1 年時(shí)可評(píng)價(jià)病例209 例，總體有效率43%，其中完全反應(yīng)率28%，有效率15%，安全性好，嚴(yán)重感染者罕見。

    慢性ITP 患者長期應(yīng)用eltrombopag 治療對(duì)骨髓影響的評(píng)價(jià)：對(duì)115 例應(yīng)用eltrombopag 治療患者的骨髓活檢標(biāo)本進(jìn)行網(wǎng)硬蛋白染色，到活檢時(shí)為止，療程最長者達(dá)5.5 年，98%的患者看不到網(wǎng)硬蛋白或僅僅輕度增多。

    網(wǎng)硬蛋白或膠原增多的患者皆無骨髓功能異常的臨床表現(xiàn)，網(wǎng)硬蛋白的沉積并不隨治療時(shí)間的延長而增加，而且停藥后可逆轉(zhuǎn)，表明大多數(shù)慢性ITP 患者應(yīng)用eltrombopag 治療不會(huì)引起骨髓網(wǎng)硬蛋白或膠原纖維化。

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