3月20日Medpage網(wǎng)站針對他汀新指南應(yīng)用前景發(fā)布一篇資訊，對他汀新指南擴(kuò)大適用范圍再次提出質(zhì)疑。

    來自杜克大學(xué)臨床研究所的Pencina博士及其團(tuán)隊(duì)分析認(rèn)為，這項(xiàng)數(shù)據(jù)意味著由于新老指南推薦方案的差別，十年間接受他汀治療的患者數(shù)量將由43200000人增加到56000000人。

    他們在NEJM的網(wǎng)站資訊上指出，絕大多數(shù)的新增患者是在其初級預(yù)防階段加用他汀藥物治療，并且這些患者年齡多數(shù)超過60.作為克利夫蘭哈靈頓大學(xué)附屬醫(yī)院心臟與血管研究所的介入心臟病學(xué)專家，Parikh博士對此問題評論道，“我認(rèn)為現(xiàn)在的一些研究讓我們明白了這樣一個(gè)事實(shí)-如果我們照本宣科的將新指南套用到現(xiàn)有的患者群體，我們會極其明顯的擴(kuò)大他汀在所有醫(yī)療活動中的適用范圍。”

    盡管“新指南要求在啟動他汀治療方案前，醫(yī)生與患者應(yīng)進(jìn)行全面深入的討論來權(quán)衡他汀的利弊”,但是在評估中研究者認(rèn)為符合新指南他汀使用標(biāo)準(zhǔn)的患者都被發(fā)放了他汀處方藥物。

    來自芝加哥西北大學(xué)紀(jì)念醫(yī)院Bluhm心血管研究所的Stone博士，膽固醇指南專家組的主席，在接受MedPage Today采訪時(shí)認(rèn)為這種醫(yī)患交流是應(yīng)關(guān)鍵考慮的因素，因?yàn)樵跍贤ㄟ^程中，醫(yī)生可以掌握患者的生活方式、危險(xiǎn)因素、患者喜好、可能出現(xiàn)的不良事件及藥物之間的相互作用。

    Stone博士表示，患者群體尤其是老年群體，即使他們10年心血管危險(xiǎn)率超過了7.5%,風(fēng)險(xiǎn)評估也不能決定其是否需要接受他汀治療，而醫(yī)患之間的交流具有決定性作用。一些患者的危險(xiǎn)因素僅僅是年齡，因此他們溝通后可做出不服用他汀的決定；而一些危險(xiǎn)率小于7.5%患者可能有多種危險(xiǎn)因素，那么他們在交流后就會使用他汀。

    同時(shí)，Stone博士補(bǔ)充道：“我們希望新指南得到更多慎重仔細(xì)的應(yīng)用，這樣患者就更可能獲得治療受益。”

    ACC/AHA于去年11月份發(fā)布了新的預(yù)防指南系列。這些指南涵蓋了生活方式調(diào)控、控膽固醇水平、控制體重水平及優(yōu)化動脈粥樣硬化型心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估方式等多個(gè)方面的內(nèi)容。這其中控膽固醇指南受到的關(guān)注最多，因?yàn)樾轮改蠈⒅匦膹慕礚DL膽固醇水平轉(zhuǎn)移到控制風(fēng)險(xiǎn)因素水平。

    以全美膽固醇計(jì)劃成人治療小組（ATP III）研究為基礎(chǔ)的舊指南于2001年問世并在2004年進(jìn)行了修訂，而新指南的內(nèi)容與其相比會造成他汀適用患者群體的數(shù)量增大。這種變化引起了醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。

    Pencina和他的團(tuán)隊(duì)估算了這種變化的實(shí)際情況，他們從2005年到2010年國家健康與營養(yǎng)考查研究中選取了3773名年齡段位于40到75歲受檢者的數(shù)據(jù)。在這些受檢者中，按照ATP III標(biāo)準(zhǔn)有42%的患者符合他汀治療標(biāo)準(zhǔn)，若換成新指南內(nèi)容則符合標(biāo)準(zhǔn)的患者比例增加到56.6%.研究者由此將該比例外推到全美，估算有全美40到75歲年齡段會新增12800000例使用他汀的患者。這些新增患者年齡中位數(shù)63.4歲，61.7%為男性。LDL膽固醇中位數(shù)值為105.2mg/dL,低于ATP III標(biāo)準(zhǔn)下的120.4mg/dL.新增患者群體多數(shù)位于未出現(xiàn)心血管疾病且年齡位于65到70歲的人群。研究者稱：“因?yàn)樾难芗膊★L(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而增大，所以我們可以解釋為什么新指南他汀適應(yīng)癥患者多是老年人。”

    他們同時(shí)指出，這種適應(yīng)癥患者增加不僅出現(xiàn)在未來可能發(fā)生心血管疾病的患者群體，也可能出現(xiàn)在那些陰性群體。這就造成診斷敏感性增高而特異性降低。研究者認(rèn)為，如果患者能夠依照新指南使用他汀并且堅(jiān)持用藥，那么將減少475000例心血管事件。

    Parikh博士指出：“我認(rèn)為人們想看到的是通過醫(yī)療方式改革達(dá)到節(jié)省醫(yī)療成本。在現(xiàn)今實(shí)行平價(jià)醫(yī)療法案，人們渴望更多可信賴醫(yī)療組織的大背景下，我覺得我們在資源分配上應(yīng)該更為謹(jǐn)慎。因此我們必須回答的問題是，在他汀或可減少不良事件發(fā)生的情況下，花更多錢來擴(kuò)大他汀適用人群是否利大于弊。”

    Pencina最后指出了他們研究的不足之處，包括過于依賴NHANES數(shù)據(jù)，將小樣本結(jié)論外推到大群體，假設(shè)新指南內(nèi)容被普遍接受并應(yīng)用以及缺乏治療依從性信息。

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