持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）是治療終末期腎臟病的有效方法之一。CAPD 相關(guān)性腹膜炎是臨床常見問題，是導(dǎo)致患者病死率增高及腹膜透析失敗的主要原因之一。
 

    目前臨床上診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢測主要包括腹透引流液白細(xì)胞數(shù)量及分型、腹透液致病菌的培養(yǎng)。但約10%的腹膜炎患者腹透液中白細(xì)胞數(shù)量并不升高，而致病菌的培養(yǎng)結(jié)果在疾病早期往往不能得到，且約1/3患者的致病菌培養(yǎng)結(jié)果可能為陰性。

     同時，目前判斷腹膜炎療效及預(yù)后主要依靠臨床癥狀好轉(zhuǎn)、腹透液性狀變化及腹透液中白細(xì)胞數(shù)量及分型的改變等。這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無法在腹膜炎發(fā)生早期做出準(zhǔn)確的診斷以及判斷療效和預(yù)后。我們將近年來與CAPD 并發(fā)腹膜炎的早期診斷及預(yù)后相關(guān)的一些分子標(biāo)記物綜述如下。

一、早期診斷的主要標(biāo)記物

1. 白細(xì)胞介素6（IL-6）：

     CAPD 患者發(fā)生腹膜炎時腹膜的單核巨噬細(xì)胞是細(xì)菌感染的第一道防線，產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF-α）及白細(xì)胞介素1（IL-1），進(jìn)而**生成白細(xì)胞介素6（IL-6），從而激活并集聚白細(xì)胞。Maksic等的研究表明，CAPD 并發(fā)腹膜炎的患者在腹膜炎發(fā)生第1天透出液中IL-6和（或）IL-1、IL-6受體水平即明顯升高，血清中IL-6 受體水平則無明顯變化。

     大量研究表明CAPD 合并腹膜炎患者的腹透液中IL-6 水平明顯升高。盡管終末期腎?。‥SRD）患者在行CAPD 時，由于長期接觸生物不相容性透析液，反復(fù)感染，內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物蓄積，氧化應(yīng)激，能量性營養(yǎng)不良，補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等**單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放IL-6，但并發(fā)腹膜炎時IL-6 會明顯升高。
Oymak 等的研究表明：IL-6在CAPD合并腹膜炎診斷中敏感性達(dá)到100%，特異性達(dá)82%。相比于白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分型，IL-6 是更精確的指標(biāo)。因此，腹透液的IL-6 水平可作為提示早期急性腹膜炎的指標(biāo)。

2. 瘦素（Leptin）：

     瘦素是腹膜脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的分子量160 000的蛋白質(zhì)，屬于白細(xì)胞介素6家族成員之一，在結(jié)構(gòu)上類似于粒細(xì)胞集落因子。它分泌入血液與瘦素結(jié)合蛋白結(jié)合，在抑制食欲、感染及骨骼代謝等方面起著重要作用。

     研究表明，CAPD 患者發(fā)生急性腹膜炎時，血清瘦素水平在第1 天就升高，然后緩慢下降，42 d 后恢復(fù)至基線水平；在腹膜炎感染時，血清瘦素與IL??6，C反應(yīng)性蛋白水平變化一致，提示在腹膜炎中瘦素主要作為細(xì)胞因子而發(fā)揮抗感染作用，而非調(diào)節(jié)體質(zhì)量的作用。

     但由于在終末期腎臟病、血透以及持續(xù)性腹膜透析（CAPD）未合并腹膜炎的患者血清中瘦素水平本身也是較高的，因此，血清瘦素不能作為急性腹膜炎的有效診斷指標(biāo)，但在輕度急性腹膜炎加重為重癥腹膜炎時仍可起到一定的提示作用。

     另有研究表明CAPD 合并腹膜炎患者腹透液中的瘦素水平也顯著性升高，當(dāng)腹透液瘦素濃度＞11.0 ng/ml 時，診斷特異性可達(dá)95.5%，敏感性可達(dá)58.3%。由于正常CAPD患者腹透液中瘦素的濃度水平不同于血清的瘦素水平，一直處于低水平狀態(tài)，但在腹膜炎發(fā)生時由于腹膜通透性增加腹透液中瘦素水平會明顯升高，因此腹透液的瘦素可作為CAPD合并腹膜炎患者的參考診斷指標(biāo)。

3. 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）：

    又名脂籠蛋白2，是1993 年Kjeldsen 等研究中性粒細(xì)胞時發(fā)現(xiàn)的分子量大小為250 000 的一種特殊載脂蛋白，與基質(zhì)金屬蛋白酶9密切相關(guān)。在生理狀態(tài)下，中性粒細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、支氣管上皮黏液細(xì)胞等分泌少量NGAL。

    NGAL 還是一類應(yīng)激蛋白和新的急性期反應(yīng)蛋白，在外界有害物質(zhì)**下，細(xì)胞分泌NGAL 是一種機(jī)體自身防御機(jī)制，使組織細(xì)胞免于凋亡，機(jī)體受到內(nèi)毒素感染后2 h，NGAL 分泌達(dá)到高峰，比CRP 更早（感染后24 h）。

    相關(guān)研究表明，腹透液NGAL濃度在腹膜炎的第1 天內(nèi)就顯著增高，并與中性粒細(xì)胞數(shù)量密切相關(guān)。NGAL 抑制細(xì)菌增殖的可能作用機(jī)制為：急性CAPD 相關(guān)腹膜炎時IL-1β升高，誘導(dǎo)腹膜間皮細(xì)胞分泌NGAL，從而抑制細(xì)菌生長，逆轉(zhuǎn)腹膜炎中的上皮細(xì)胞??間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），進(jìn)而起到腹膜保護(hù)作用。

    進(jìn)一步的研究也證實(shí)了腹透液NGAL 可以作為早期診斷CAPD 并發(fā)腹膜炎患者的標(biāo)記物，尤其是對中性粒細(xì)胞依賴的細(xì)菌性腹膜炎，且該標(biāo)記物具有較高特異性，當(dāng)NGAL 濃度＞120 ng/ml時，其診斷細(xì)菌性腹膜炎的特異性及敏感性可分別達(dá)75%，96%。

    需要指出的是，NGAL 水平與腹透液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果明顯相關(guān)，細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者NGAL水平明顯高于培養(yǎng)陰性的患者，提示了NGAL也可作為區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性腹膜炎的標(biāo)記物。

4. β2 微球蛋白（β2??M）：

    β2 微球蛋白是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，是HLAⅠ類抗原的主要組成成分，存在于所有有核細(xì)胞表面。β2 微球蛋白可從腎小球自由濾過，99.9%在近端腎小管吸收，在腎小管上皮細(xì)胞中被分解破壞，故正常情況下β2 微球蛋白的排出是很微量的，淋巴增殖性疾病及自身免疫病患者β2 微球蛋白升高，β2 微球蛋白水平的升高反映了免疫系統(tǒng)的激活。

    Carozzi 等的研究結(jié)果顯示：CAPD合并腹膜炎患者的腹透流出液中β2 微球蛋白明顯高于未合并腹膜炎患者相應(yīng)指標(biāo)，同時合并腹膜炎患者體內(nèi)的腹膜巨噬細(xì)胞也明顯產(chǎn)生更多的β2 微球蛋白。

      Lin等通過對腹膜炎患者腹膜透析液的蛋白質(zhì)譜分析，結(jié)果證實(shí)了β2 微球蛋白可作為CAPD腹膜炎相關(guān)的生物標(biāo)志物，但其特異性及敏感性還有待進(jìn)一步研究。

5. 大炎肽/異體移植炎性反應(yīng)因子１（dainitain/AIF-1）：

   Utans等從鼠心臟移植排斥物中克隆出一種巨噬細(xì)胞因子，稱之為“ 異體移植炎性反應(yīng)因子”，與大炎肽（dainitain）的氨基酸序列高度同源，故合稱為“dainitain/AIF-1”。

    dainitain/AIF-1 在巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞系中表達(dá)，位于間質(zhì)和血管周圍的CD68+巨噬細(xì)胞亞群，在炎性細(xì)胞因子如干擾素、白細(xì)胞介素1?? 和T 細(xì)胞的誘導(dǎo)下大量表達(dá)，其單克隆抗體常被用來檢測組織炎性反應(yīng)的輕、重。

    Brauner 等的研究表明，CAPD 起始階段腹透液dainitain/AIF??1 升高，隨后下降；而在并發(fā)腹膜炎時，腹透液中的dainitain/AIF-1 顯著升高，9～12 d 后恢復(fù)正常，同時血液中的dainitain/AIF??1 變化不大。

     通過將人類單核細(xì)胞同活菌（大腸桿菌、鏈球菌、表面葡萄球菌）共培養(yǎng)后，發(fā)現(xiàn)dainitain/AIF??1 因子的表達(dá)快速增加，提示單核巨噬細(xì)胞對腹膜炎時dainitain/AIF??1 因子的表達(dá)有重要作用，早期dainitain/AIF-1的升高對腹膜炎的早期診斷有一定意義。

6. 降鈣素原（procalcitonin，PCT）：

    PCT 作為降鈣素的前體，由116個氨基酸組成的約130 000大小的多肽，當(dāng)細(xì)菌、病毒感染，尤其是嚴(yán)重感染如膿毒血癥時血清中的濃度升高，血清PCT 已被用于檢測全身性細(xì)菌感染及膿毒血癥的標(biāo)記物。

    感染引起PCT 升高的機(jī)制目前尚不明確，可能與附著性的單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞激活的脂肪細(xì)胞相關(guān)。研究表明，非尿毒癥者及大部分PD 非腹膜炎患者血清PCT 濃度＜0.5 ng/ml，而當(dāng)PD 患者并發(fā)腹膜炎時，血清PCT 水平升高，濃度＞0.5 ng/mL，其診斷腹膜炎的特異性高達(dá)94%，敏感性則為62%。

    盡管由于某些PD并發(fā)腹膜炎患者炎性反應(yīng)局限于腹腔內(nèi)而導(dǎo)致PCT水平不升高，其敏感性不及傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如CRP 及WBC 等，但PCT 仍然可能被考慮作為診斷PD 并發(fā)腹膜炎患者的一種有效的候選指標(biāo)。

二、判斷療效的主要標(biāo)記物

1. C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）：

    C 型反應(yīng)性蛋白是機(jī)體在急性炎性反應(yīng)狀態(tài)下產(chǎn)生的急性時相蛋白,是反應(yīng)體內(nèi)炎性反應(yīng)狀態(tài)公認(rèn)的可靠和精確的炎性反應(yīng)標(biāo)志之一。Troidle 等的研究顯示：CAPD 患者腹膜炎發(fā)作48 h 內(nèi)血清CRP 水平明顯升高，在革蘭陰性桿菌腹膜炎的患者尤為明顯，與Hind 等的研究類似，所有CAPD患者在腹膜炎時CRP水平均明顯升高。

    但考慮到CRP與心血管疾病的發(fā)生和（或）病死率密切相關(guān)，而尿毒癥患者常合并心血管疾病，故對其具體炎性反應(yīng)指標(biāo)作用還有待進(jìn)一步評估。

    盡管血清CRP 水平的升高特異性不高，據(jù)報(bào)道只有55%，故不能作為腹膜炎診斷的標(biāo)準(zhǔn)，但CRP升高的水平及持續(xù)時間與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。

    Hind 等同時指出，CRP 對CAPD 并發(fā)腹膜炎患者治療的療效有提示作用，治療有效的患者48 h 內(nèi)血清CRP 水平即開始下降，并于5～11 d 后降至基線水平；而治療無效的患者血清CRP則一直保持較高水平[34]。

2. 一氧化氮（NO）：

    NO能調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的激活，在調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)反應(yīng)過程中起著重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，在腹透合并腹膜炎患者的透出液中NO 升高，增高的NO 進(jìn)而調(diào)節(jié)腹膜血流，提高腹膜滲透性，影響腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能。但由于腹透液中NO水平除了來源于腹膜間皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，還可來源于血液中NO 的擴(kuò)散，因此檢測NO 的腹透液/血漿比值（D/P比值）比單純的腹透液NO水平更具臨床意義。

    進(jìn)一步研究表明，腹膜炎患者NO 的D/P 比值顯著高于對照組，其中細(xì)菌性腹膜炎更顯著，同時對照白細(xì)胞水平，D/P 比值的高峰值與腹透液的WBC 出現(xiàn)時點(diǎn)一致，但由于高D/P比值維持時間較WBC更持久，而有效治療后D/P 比值顯著下降，但頑固性腹膜炎D/P 比值仍維持較高值，D/P比值恢復(fù)正常提示了良好的治療效果及預(yù)后，反之提示治療不佳及較差的預(yù)后。因此，臨床上NO水平以及D/P比值可作為判斷治療腹膜炎療效的指標(biāo)。

三、結(jié)語及展望

    本文所探討的相關(guān)分子標(biāo)記物的樣本可從腹透液或血液獲取，IL-6、Leptin、NGAL、β2 微球蛋白、dainitain/AIF-1主要在腹透液中升高，而PCT及CRP主要視其血清水平，NO則需考量腹透液及血漿中的含量。

    在早期診斷方面，IL??6、Leptin、NGAL 可作為CAPD 患者的推薦檢測指標(biāo)。尤其是NGAL，具有高特異性及高敏感性，且出現(xiàn)時間相對更早的特點(diǎn)，缺點(diǎn)是其反應(yīng)主要針對細(xì)菌性腹膜炎，對非細(xì)菌性腹膜炎診斷價(jià)值不高。

    IL-6 及Leptin 在特異性及敏感性方面雖然略低，但仍可推薦作為檢測指標(biāo)。β2微球蛋白、dainitain/AIF-1 及PCT 在診斷腹膜炎方面的研究較少，其診斷意義還有待進(jìn)一步研究，但臨床上仍可考慮作為檢測指標(biāo)，如果相關(guān)因子水平升高較明顯，應(yīng)高度懷疑腹膜炎可能，并可嘗試進(jìn)行治療性診斷。

    在判斷療效方面，臨床上均可通過檢測CRP 及NO 水平的變化，并結(jié)合其他常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)來判斷療效。盡管近年來隨著腹透技術(shù)的不斷改進(jìn)，CAPD患者腹膜炎的發(fā)生率已顯著下降，但腹膜炎仍然是腹透的首要并發(fā)癥。

    良好的預(yù)后取決于早期的診斷及治療，因此CAPD相關(guān)性腹膜炎標(biāo)記物的進(jìn)一步研究就顯得尤為重要。我們應(yīng)投入更多的研究去發(fā)現(xiàn)更好的檢測指標(biāo)，結(jié)合臨床實(shí)踐去驗(yàn)證上述指標(biāo)的有效性及可行性。
 
相關(guān)閱讀
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的疾病預(yù)后及疾病預(yù)防
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的疾病治療
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷鑒別