JCJ夫人是一個(gè)53歲的中年婦女，她因右肋下疼痛被送至急診室。她是四小時(shí)前吃了含麥片粥和冷藏蔬菜的早飯后發(fā)病的。疼痛最先集中在上腹部，持續(xù)而不間斷，此外其尚感背痛。于是她自服兩片對(duì)乙酰胺基酚但疼痛未見緩解。隨著時(shí)間推移，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右上腹部，并且出現(xiàn)胃部不適。她糞便和尿液的顏色正常。而三年前她曾經(jīng)有一次類似的疼痛發(fā)作，但是程度較輕且持續(xù)時(shí)間較短，當(dāng)時(shí)診斷為膽絞痛。當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生建議其行膽囊切除術(shù)，但是她沒有接受。除此之外她沒有高血壓、缺血性心臟病或者糖尿病，只是絕經(jīng)后近兩年間感到焦慮和潮熱。

    體檢發(fā)現(xiàn)她是個(gè)符合前述年齡表現(xiàn)的婦女，但處于明顯的疼痛應(yīng)激狀態(tài)。測(cè)口溫37.6 ℃，以2L/min鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)氧飽和度99%，血壓138/86mmHg，脈率88次/分，呼吸頻率28次/分，呼吸淺快。腹部體檢發(fā)現(xiàn)其右上腹部壓痛且有肌衛(wèi)現(xiàn)象；肝膽觸診未及；但是在右肋緣鎖骨中線處于吸氣相深觸診時(shí)病人因疼痛而喘氣（Murphy征陽性）。

    全血細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)輕度的白細(xì)胞增多，且有核左移。血電解質(zhì)、肝腎功能、胸片以及心電圖檢查是正常的。膽囊B超顯示有一結(jié)石嵌塞在膽囊管起始部；膽囊擴(kuò)大且膽囊壁增厚并且伴有膽囊周圍液體—這些征象都符合急性膽囊炎；而肝內(nèi)膽管和膽總管是正常的。

    1.什么是急性膽囊炎？

    急性膽囊炎多以膽絞痛為首發(fā)癥狀。隨著梗阻的繼續(xù)，分泌物的持續(xù)增加將引起膽囊擴(kuò)張從而促成一系列的級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致局部血供不足以及膽囊炎癥反應(yīng)。細(xì)菌感染只是一種繼發(fā)的合并癥而非常有的表現(xiàn)。如果是產(chǎn)氣微生物感染，則稱為氣腫性膽囊炎。膽絞痛和急性膽囊炎的臨床區(qū)別總結(jié)如下：
 

    * 右上腹轉(zhuǎn)移痛是膽囊炎癥累及腹膜的征象。

    * 急性膽囊炎伴血清膽紅素和肝酶升高常提示膽總管結(jié)石可能，但這些改變也可能繼發(fā)于肝總管或者膽總管外部受到嵌塞在膽囊管內(nèi)的大的結(jié)石的壓迫而引起的梗阻性黃疸（Mirizzi綜合征）。

    如果延誤診斷則持續(xù)缺血將導(dǎo)致膽囊壞疽以及穿孔?；蛘叽笮徒Y(jié)石可以侵蝕進(jìn)入十二指腸并停留在十二指腸球部或者幽門部從而引起胃流出道梗阻（Bouveret綜合征）?；蛘呓Y(jié)石可以轉(zhuǎn)移到末端回腸從而引起小腸梗阻（膽石性腸梗阻）。

    2.急性膽囊炎該如何治療？

    急性膽囊炎是膽囊切除術(shù)的指征之一。大多數(shù)外科醫(yī)生傾向于在癥狀發(fā)作后的24到48小時(shí)先采用保守治療，而后考慮手術(shù)治療。急診手術(shù)只是適用于那些疼痛持續(xù)加重并伴發(fā)熱且保守治療無效的病人，因?yàn)檫@些表現(xiàn)常提示正在發(fā)展成為氣腫性膽囊炎或者膽囊壞疽。急性膽囊炎的治療方案包括：

    * 病人禁食并且通過靜脈通路維持入液量正常。

    * 予阿片類鎮(zhèn)痛藥止痛。

    * 開始抗菌治療（如靜脈用頭孢噻肟）。

    * 如果病人合并其他疾病應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡快處理使身體狀況好轉(zhuǎn)。

    * 腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式除非有禁忌證（如曾經(jīng)接受過廣泛的上腹部手術(shù)）。而發(fā)炎的、增厚的、水腫的或者壞疽的膽囊都會(huì)使得腹腔鏡手術(shù)技術(shù)上更困難，從而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除的發(fā)生率較擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)發(fā)生率高，有些醫(yī)療中心甚至可以高達(dá)30%。

    * 對(duì)于那些因合并其他疾病而不能接受手術(shù)的患者，可考慮采用經(jīng)皮膽囊造口術(shù)來減輕膽囊受到的壓迫。