一位年屆70的老者前來(lái)做術(shù)前評(píng)估，他2星期后要做全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。他身高1.50米，體重59kg，有冠心病病史，冠脈造影顯示左前降支90%狹窄，他有心絞痛，體力活動(dòng)受限——部分歸咎于心絞痛，部分歸咎于髖部疼痛。他沒(méi)有發(fā)生過(guò)心梗。距這次手術(shù)還有6個(gè)星期的時(shí)候，他的左前降動(dòng)脈里植入了一個(gè)藥物洗脫支架（DES），植入過(guò)程順利，此后他便免受心絞痛和呼吸困難之苦。但是由于他患有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，他的活動(dòng)耐力仍然十分有限。他還患有高血壓病。他5年前戒了煙，此前他每天吸半包香煙達(dá)55年之久。現(xiàn)在他隔日口服阿司匹林80 mg ，氯比格雷75 mg ，地爾硫卓緩釋膠囊60 mg。他沒(méi)有過(guò)敏史，心電圖正常，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血電解質(zhì)和腎功能測(cè)試正常。

    患者就手術(shù)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)了很多問(wèn)題。他特別想知道他的心臟能不能承受麻醉和手術(shù)的應(yīng)激。

    討論

    毋庸置疑，DES已經(jīng)糾正了心肌缺血。即使患者情況穩(wěn)定，沒(méi)有心臟病癥狀，他也不該接著手術(shù)，至少目前不行。擇期手術(shù)應(yīng)該推遲到6個(gè)月以后。植入DES 不久的患者若接受非心臟手術(shù)，則在圍手術(shù)期發(fā)生支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)增大。這可能是由于支架處病變不穩(wěn)定以及術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)。FDA認(rèn)為大多數(shù)DES是安全的。雖然支架血栓罕有發(fā)生，但發(fā)生時(shí)導(dǎo)致死亡和發(fā)生非致死性心梗的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到70 – 87%。這些事件通常在放置支架后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，也有近期報(bào)道提示6個(gè)月之后亦可發(fā)生。放置DES之后何時(shí)可以進(jìn)行擇期手術(shù)尚不明確。有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)等到6個(gè)月以后，但是支持或者反對(duì)的證據(jù)都不足。放置支架后6個(gè)月內(nèi)，如果沒(méi)有極為緊迫的理由，不能停用氯比格雷。如果手術(shù)在6個(gè)月之后進(jìn)行，停用氯比格雷（有此必要的話）帶來(lái)的危險(xiǎn)會(huì)小一些。然而，圍手術(shù)期是否繼用氯比格雷取由患者、麻醉師、心臟科醫(yī)師和外科醫(yī)師決定，前提是充分考慮出血和支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)。由于此方面的經(jīng)驗(yàn)有限，最好保守行事，并至少在手術(shù)期間繼用阿司匹林（應(yīng)當(dāng)終生用藥）。對(duì)于不能等待6個(gè)月的手術(shù)，若非明確手術(shù)禁忌，應(yīng)該繼用阿司匹林和氯比格雷，或至少用阿司匹林。對(duì)圍手術(shù)期心梗要提高警惕，做好應(yīng)對(duì)。放置DES的患者需要麻醉科醫(yī)師，心內(nèi)科醫(yī)師和外科醫(yī)師聯(lián)合處理。有關(guān)DES的數(shù)據(jù)在持續(xù)更新。在對(duì)放置支架的患者進(jìn)行處置上，心內(nèi)科醫(yī)師很有可能掌握最新的信息，因此應(yīng)該隨時(shí)向他們咨詢(xún)。