我的建議很簡單：一旦明確為肩難產，就應當放棄任何牽引的嘗試。當這種并發(fā)癥發(fā)生時，應當立即召集一個由護士、麻醉師和富有經(jīng)驗的產科醫(yī)生組成的治療小組，在采取策略以釋放肩部的同時囑產婦減少用力。

    如果有2名產科醫(yī)生在場就更好辦一些，其中較為強壯的1名產科醫(yī)生可以從恥骨弓上方施加恰當?shù)膲毫?。這樣做的目的是通過從胎兒背后施壓而使肩部移動至斜位。如果僅有1名產科醫(yī)生是難以完成這一策略的，有些教科書上稱從下方施壓有效，但實際上無效。如果這一策略仍不奏效，就應當降低嘗試先娩出后臂的閾值。

    在病歷中準確記錄肩難產發(fā)生前和發(fā)生時的所有事件十分重要。需要記錄的包括但不僅限于以下方面：

    • 考慮到巨大兒的顯著危險因素，包括糖尿病妊娠的處置和妊娠期糖尿病篩查試驗的結果。

    • 采用臨床方法或超聲檢查估計胎兒大小。多數(shù)專家認為，患有糖尿病的產婦應接受超聲檢查以評估胎兒大小。

    • 描述器械分娩，包括指征、方法和使用時間長短。

    • 詳細地一步步描述處置肩難產所用的策略。記錄中應確定前肩所在。

    培訓與模擬

    在過去幾年中，模擬操練和其他的強化教學手段被越來越多地應用到肩難產處置培訓當中。由于雖然不太常見但可導致破壞性后果，肩難產被歸入有限的幾種可危及患者安全的產科急癥之列。

    目前僅有有限的數(shù)據(jù)反映了強化訓練的效果。模擬操練肯定能改進治療團隊的表現(xiàn)，而我們希望表現(xiàn)的改進最終能夠轉化為患者預后的改善。目前有2項研究顯示，對產科醫(yī)務人員進行針對性培訓可降低臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

    其中1項研究在英國一家醫(yī)院引入肩難產培訓前后各1年共約20,000例并發(fā)肩難產的分娩中，回顧性比較了處置策略和新生兒預后。結果顯示，培訓后的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率由7.4%顯著降低至2.3%，新生兒損傷發(fā)生率降低更明顯，由9.3%降至2.3%。

    另一項回顧性研究顯示，美國紐約Jamaica醫(yī)院在實施產科培訓計劃后，肩難產分娩中的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率由30%降至11%。

    然而，近期愛爾蘭一項研究顯示，引入針對性的肩難產培訓未能改變臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率。研究者分析了引入培訓前后各5年總共超過77,000次分娩，結果顯示，臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率在1994~1998年和2004~2008年期間分別為1.5例/1,000次分娩和1.7例/1,000次分娩。

    雖然最后這項研究令人失望，但我相信它擋不住開展肩難產模擬操練的熱情，這些培訓已經(jīng)在很多美國大型婦產醫(yī)院中成為了常規(guī)。