股骨粗隆間骨折是65歲以上人群常見的髖部損傷，該人群常伴有多種內(nèi)科疾病，臟器儲備功能不足。牽引等非手術治療需長期臥床，易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，導致死亡率增高，且骨折畸形愈合多，故公認應早期內(nèi)固定[1]。由于粗隆間局部以松質(zhì)骨為主，老年人均有不同程度的骨質(zhì)疏松，傷后容易發(fā)生不穩(wěn)定的粉碎性骨折，粗隆區(qū)內(nèi)側與后內(nèi)側骨的連續(xù)性中斷，致使骨折復位困難而且復位后不穩(wěn)定，造成骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動、斷裂等，手術治療也存在手術創(chuàng)傷大、手術方法繁多選擇、困難等問題。本文根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，結合國內(nèi)外文獻，闡述老年人股骨粗隆間骨折的手術方式的合理選擇。

　　1 常規(guī)內(nèi)固定手術

　　1.1 多針固定

　　此法簡單方便，經(jīng)皮多根斯氏針固定屬微創(chuàng)手術，適合老年、體弱、局部軟組織條件差等患者，且具有簡便易行再次手術方便等優(yōu)點。但要求大粗隆外側皮質(zhì)完整，只能起到簡單固定，容易松動，抗內(nèi)翻應力能力差。針尾埋于皮下，病人感覺不適，加之退針或患肢相對廢用萎縮可使不適更加明顯。

　　1.2 動力髖螺釘

　　動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)是最常用的粗隆間骨折內(nèi)植物，對穩(wěn)定型骨折的療效是肯定的，甚至一度被作為治療的“金標準”。但對于不穩(wěn)定性骨折伴骨質(zhì)疏松的患者，DHS治療失敗率高，對反粗隆間骨折加壓作用可導致骨折段的分離，效果更差，失敗率高達24%～56%[2]。究其原因，主要由于內(nèi)側皮質(zhì)骨多有缺損，壓應力不能通過股骨距傳導，導致內(nèi)固定物上內(nèi)翻應力增大，導致螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂或鋼板遠端螺釘拔出，遠端骨干向內(nèi)移位導致髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形。同時患者多有骨質(zhì)疏松，DHS不能有效控制骨折端的旋轉應力。

　　1.3 髓內(nèi)釘

　　髓內(nèi)釘包括股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)和Gamma釘?shù)榷喾N，具有較好的抗旋轉、穩(wěn)定功能，用于治療不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為4.6%，包括1.8%的術中骨折，7.1%術后螺釘穿出，股骨干骨折占3.1%。

　　2 微創(chuàng)釘板系統(tǒng)手術

　　重建粗隆間骨折的穩(wěn)定性有賴于內(nèi)植物穩(wěn)定，尤其在粉碎骨折無法恢復穩(wěn)定的解剖復位時。比較好的內(nèi)固定方式應該在提供良好的穩(wěn)定性、降低失敗率的同時，能夠通過微創(chuàng)的手術方式減少失血、感染和其他的傷口問題[3]。髖部骨折微創(chuàng)治療技術的發(fā)展，使改善病人術后生理狀態(tài)，降低圍術期并發(fā)癥和死亡率成為可能。

　　2.1 經(jīng)皮加壓鋼板手術

　　經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plating，PCCP)手術在上世紀90年代后期由以色列骨科醫(yī)師Gotfried推廣應用，是一個雙軸線、小侵入的內(nèi)植物，有兩個平行股骨頸螺釘，可以承受較高的旋轉暴力，提供旋轉穩(wěn)定性，由于螺釘直徑較小使外側皮質(zhì)得到保護，可有效防止骨折移位并能允許立即完全負重[4]。PCCP可以微創(chuàng)植入，減少出血和傷口問題，能夠有效保護骨折端血運，防止骨折斷端血腫丟失。自2008年1月以來本中心采用經(jīng)皮加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折42例，按照Evans?Jensen分型，ⅠB型5例，ⅡA型11例，ⅡB型19例，Ⅲ型7例;按照AO分型均為31?A1和31?A2型。術中出血約100～150 mL，平均手術時間是45.5 min。例如1例72歲女性患者，左股骨粗隆間骨折，AO分型31?A2.2型，Evans分型Ⅲ型，取股外側上段2個2 cm長切口，置入PCCP鋼板，術后髖部正位片示骨折近解剖復位，PCCP位置良好，1周后在助行器保護下行走，術后關節(jié)功能恢復優(yōu)(圖1a、b)。我們治療過程中的體會是，該法明顯減少出血、減輕軟組織損傷、降低術后疼痛，且操作簡單，學習時間短，尤其適用于在各級醫(yī)院中推廣應用。

　　2.2 小切口DHS手術

　　DHS常需將股外側肌切開約10 cm，切口大，出血多，組織損傷重，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。小切口入路可降低對骨折端血供影響，減輕組織損傷和降低術后疼痛。本中心自2008年6月以來采用4 cm的小切口DHS治療股骨粗隆間骨折91例，手術中通過小切口旋轉插入鋼板，手術時間平均為60 min，術中出血約150～300 mL，術后X線片評估均達到或接近解剖復位，髖關節(jié)功能優(yōu)良。例如1例77歲女性患者，左股骨粗隆間骨折，AO分型31?A2.2型，Evans分型Ⅲ型，雙膝關節(jié)重度骨性關節(jié)炎，重度骨質(zhì)疏松癥，高血壓?、蠹?極高危)。局部神經(jīng)阻滯麻醉下行小切口DHS內(nèi)固定術，術后髖部正位片骨折復位良好(圖1c、d)。

　　a：取股外側置入PCCP鋼板(72歲女性患者);b：術后髖部正位片示PCCP位置良好(72歲女性患者);c：小切口DHS內(nèi)固定術(77歲女性患者并重度骨質(zhì)疏松癥);d：術后髖部正位片骨折復位良好(77歲女性患者并重度骨質(zhì)疏松癥)圖1 左股骨粗隆間骨折病例

　　3 關節(jié)置換手術

　　對于穩(wěn)定的粗隆間骨折，采用切開復位內(nèi)固定可以較快地恢復肢體功能，減少全身并發(fā)癥，但對于不穩(wěn)定的粉碎性骨折，則仍存在固定不牢、髖內(nèi)翻畸形愈合率高、臥床時間較長等問題。人工關節(jié)置換術是此類骨折的一種積極有效、最直接的治療手段，能提供早期的關節(jié)活動，患者術后下地時間在1周以內(nèi)(內(nèi)固定患者多需4～6周)，減少了臥床時間，降低了因長期臥床導致的墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。手術時間、術中出血量與其他內(nèi)固定手術相接近[5]。本中心自2000年以來采用人工髖關節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定性、粉碎性股骨粗隆間骨折64例。術后隨訪3個月至5.5年(平均18.5個月)，術后開始負重行走時間為3～27 d，平均14.2 d。85.7%的患者髖關節(jié)功能接近或恢復到受傷前水平，未發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻，未見感染、松動、脫位者。由于關節(jié)置換術費用高，一旦發(fā)生松動或感染，則補救極為困難，應嚴格掌握病例選擇標準。因非骨水泥假體難以達到早期的穩(wěn)定性，松動率較高，不宜采用。我們常規(guī)應用骨水泥填充骨與假體之間的空隙，增加了骨水泥、假體、骨之間的接觸面積，假體柄承受的應力可均勻地傳送到骨皮質(zhì)，各個界面均較穩(wěn)定，允許術后早期負重，因此骨水泥假體能減少術后疼痛，降低假體下沉和松動的發(fā)生率。老年患者髖臼關節(jié)軟骨已經(jīng)退變，半髖置換術后將很快發(fā)生軟骨的嚴重磨損，導致翻修率和死亡率增加，因此，半髖置換僅適用于患者年齡較大、傷前活動量少、預期壽命短、合并癥多，一般狀況和生理代償能力差、術中見髖臼關節(jié)軟骨良好者。若患者相對年輕，年齡在75歲以下，傷前活動量大，對生活質(zhì)量要求較高，合并癥少，預期置換后的關節(jié)使用年限較長者，應選擇全髖關節(jié)置換。

　　近年來，PCCP和DHS等內(nèi)固定手術的比較研究也表明，應用PCCP出血明顯減少[4]，術后疼痛較小，康復鍛煉時間較早，適用于并存內(nèi)科疾病的老年患者。雖然還不能完全否定DHS的傳統(tǒng)治療地位，在無法實施PCCP治療時，小切口置入DHS是可選擇的術式。而髓內(nèi)固定使組織損傷較重(擴髓)，出血較多，輸血率相對較高，不是“真正的微創(chuàng)”，其與PCCP的優(yōu)劣仍需要更多的循證研究。關節(jié)置換術適用于70歲以上;有心肺功能不全、腦血栓后遺癥等不宜長期臥床者，有明顯骨質(zhì)疏松;屬于不穩(wěn)定、粉碎性的粗隆間骨折，估計內(nèi)固定不牢固者。臨床工作中可以結合醫(yī)療條件、患者全身情況等綜合考慮，不必一味追求新穎的、高精尖的內(nèi)固定器械或手術方法。

　　老年患者各臟器的生理機能減退，而骨折和手術造成的創(chuàng)傷大，對患者生理儲備能力和代償能力要求高。除合理選擇手術方式外，通過良好的圍手術期處理，可以穩(wěn)定合并癥，避免并發(fā)癥，提高患者生存率，包括術前糾正臟器功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，縮短手術時間，加強術后監(jiān)護和臟器功能維護，早期(麻醉蘇醒后)肢體主動活動及**、使用低分子肝素鈉預防深靜脈血栓。術后第2天開始坐起，酌情進行功能鍛煉，盡早下床在監(jiān)護下負重行走，使肢體功能盡可能早的恢復到傷前水平。